Posterior transversus abdominis-planeblokk kombinert med sakral multifidus-planeblokk versus posterior transversus abdominis-planeblokk for laparoskopisk kolorektal kirurgi

Ved pasientenes ankomst til operasjonssalen vil pasientene få satt en intravenøs kanil med 20 gauge. Overvåkingen vil inkludere EKG, ikke-invasiv arteriell blodtrykksmåling (NIBP) og pulsoksymeter (SpO2). Før de får generell anestesi vil pasientene bli tilfeldig tildelt en av de to studiegruppene; SMPB med TAP-blokk gruppe og TAP-blokk gruppe.

Induksjon av generell anestesi vil bli utført etter adekvat preoksygenering ved bruk av 1 µg/kg fentanyl (basert på lean body weight), 2 mg/kg propofol (basert på total body weight) og 0,5 mg/kg atracurium (basert på ideal body weight), i tillegg til 8 mg IV dexamethasone for forebygging av postoperativ kvalme og oppkast. Endotrakeal intubasjon vil bli etablert. Anestesien vil bli opprettholdt med 1,2 % MAC isofluran med oksygen (50 %) i luft og 0,1 mg/kg atracurium vil bli administrert hvert 20. minutt som hovedanestetika. Volumkontrollert ventilasjon vil bli opprettholdt med et tidalvolum på 6 ml/kg ideal body weight og respirasjonsfrekvensen vil bli tilpasset for å opprettholde ET CO2 mellom 30 og 40 mmHg. Overvåking gjennom EKG, NIBP, pulsoksymeter og kapnograf (ETCO2) fortsetter gjennom hele operasjonene.

US (Siemens ACUSON X300 Ultrasound System) veiledede blokker vil bli administrert umiddelbart etter induksjon av anestesi og før kirurgisk insisjon av en konsulent anestesilege med erfaring i regionalanestesi og som var kjent med SMPB- og TAP-blokkene. For å oppnå dobbeltblinding vil pasientene få blokken av anestesilegen. En annen lege som ikke er involvert i blokkprosedyren vil evaluere pasientene intraoperativt og postoperativt.

SMPB & TAP Blokk Gruppe (ST-Gruppe): denne gruppen vil få bilateral ultralydveiledet SMPB & TAP blokk TAP Blokk Gruppe (T-Gruppe): denne gruppen vil få bilateral ultralydveiledet TAP blokk Teknikk for SMPB-blokk: sakral foram injeksjonsteknikk Pasienten i lateral stilling. En kurvelinjet ultralydprobe (5-7 MHz) vil bli plassert longitudinelt i midtlinjen like over median sacral crest. Etter identifisering av den hyperekoiske median sacral crest med den overliggende hypoekoiske latissimus dorsi-muskelen vil proben bli flyttet lateralt for å identifisere intermediate crest, de dorsale sakrale foramina (DSF), longissimus thoracic-muskelen og multifidus-muskelen (MFM). Etter optimalisering av bildet på S2-nivå vil en 21G 80 mm blokk-nål bli ført frem i et in-plane-tilnærming til nålen når det sakrale foramet. Et tydelig motstandstap vil bli følt når nålen gjennomborer det fibrøse dekket av S2-foramen. Etter negativ aspirasjon vil totalt 20 ml bupivakain 0,1875 % (0,19 %) bli injisert i trinn, aspirert hver 5 ml og blokken vil bli gjentatt på den andre siden(15) Teknikk for TAP Blokk: posterior tilnærming Pasienten i semi-lateral stilling. En lineær ultralydprobe (4-12 MHz) vil bli plassert posterior til midt-aksillær linje mellom costal margin og iliac crest. Ved skanning posterior vil transversus abdominis avta og bli til aponeurose. Deretter vil en stump-nåle bli introdusert inn i TAP mellom internal oblique og transversus abdominis, posterior til midt-aksillær linje og nær aponeurosen. Etter bekreftelse med salinløsning inn i fasciaplanet, som fremstår som en hypoekoiske ellipsoide med veldefinerte marginer på ultralydbilder. Etter negativ aspirasjon vil totalt 20 ml bupivakain 0,1875 % (0,19 %) bli injisert i trinn, aspirert hver 5 ml og blokken vil bli gjentatt på den andre siden(16).

Operasjonen kan begynne 15 minutter etter blokkeringstidspunktet, som er vanlig tid for sterilisering.

Intraoperativ utilstrekkelig analgesi, indikert av økning i hjertefrekvens (HR) eller mean arterial blood pressure (MAP) mer enn 20 % over preinduksjons baseline-verdier, vil bli håndtert ved bruk av trinnvise doser på 50 mikrogram fentanyl med en maksimal totaldose på 5 mcg/kg hvis ytterligere doser er nødvendig. Intraoperativ fentanylforbruk vil bli beregnet. Alle pasienter vil få 10 minutter før slutten av operasjonen 1 mg granisetron eller 4 mg ondansetron IV for antiemetisk profylakse og ketorolac 30 mg IV og paracetamol 1 g for postoperativ analgesi. Ved operasjonens slutt vil muskelavslappende middel bli reversert ved bruk av neostigmin 0,05 mg/kg og atropin 0,02 mg/kg. Våken ekstubasjon vil bli etablert etter adekvat reversering av neuromuskulær blokk.

Pasientene vil bli transportert til post-anestesi omsorgsenhet (PACU). I PACU vil pasientene bli plassert i halvsittende stilling, og oksygen vil bli gitt via et ikke-resirkulerende ansiktsmaske med en reservoirpose. Postoperativ smerte vil bli vurdert ved bruk av VAS (hvor 0 tilsvarer ingen smerte og 100 mm tilsvarer verst tenkelige smerte) ved 2, 4, 6, 12, 18, 24 timer postoperativt og ved utskrivelse fra sykehuset Postoperativt, på avdelingen, vil alle pasienter få regelmessig analgesi 1 g paracetamol hver 6. time, 30 mg ketorolac hver 6. time, 1 mg granisetron eller 4 mg ondansetron IV for postoperativ kvalme og oppkast og difenhydramin 25-50 mg IV for behandling av kløe etter behov. Intravenøs redningsmorfium 2 mg hvis nødvendig vil bli utført ved pasientens oppvåkning for å oppnå smertelindring (VAS ≤ 30 mm) av en tilsynsførende anestesilege som er blindet for gruppetilordning. Pasienter med en VAS-poengsum ≥ 40 mm og pasienter som vil be om redningsanalgesi vil bli behandlet med IV morfium i trinn på 2 mg hvert 5. minutt uten øvre grense for total administrert dose og totalt morfinforbruk vil bli registrert. Hvis pasienten virker sedert (Ramsay sedasjonsskala > 2), og/eller alvorlige morfinrelaterte bivirkninger oppstår inkludert respiratorisk depresjon (Spo2 < 95 % og/eller respirasjonsfrekvens < 12 pust/min), allergisk reaksjon, hypotensjon eller alvorlig kløe, vil morfintitrering stoppes og pasienten vil bli ekskludert fra studien.