후방 횡복근 간막 차단술과 천골 다열근 간막 차단술 병합 대 후방 횡복근 간막 차단술 단독: 복강경 대장 직장 수술에서의 비교

환자가 수술실에 도착하면, 20게이지 정맥 카뉼라로 고정됩니다.
모니터링에는 심전도(ECG), 비침습적 동맥혈압(NIBP), 맥박 산소 포화도(SpO2)가 포함됩니다.
전신마취를 받기 전, 환자는 두 연구 그룹 중 하나에 무작위로 배정됩니다; SMPB와 TAP 차단 그룹과 TAP 차단 그룹입니다.

전신마취 유도는 충분한 예산소화 후, 체지방량을 기준으로 1μg/kg 펜타닐, 총 체중을 기준으로 2mg/kg 프로포폴, 이상 체중을 기준으로 0.5mg/kg 아트라쿠리움을 사용하여 시행되며, 수술 후 메스꺼움 및 구토 예방을 위해 8mg 정맥 내 덱사메타손이 추가 투여됩니다.
기관 내 삽관이 시행됩니다.
마취는 산소(50%)와 공기 중 1.2% MAC의 이소플루란으로 유지되며, 20분마다 0.1mg/kg의 아트라쿠리움이 유지 마취제로 투여됩니다.
용적 제어 환기는 이상 체중의 6mL/kg 호흡량으로 유지되며, 호흡 속도는 ET CO2를 30~40 mmHg 사이로 유지하도록 조정됩니다.
심전도(ECG), 비침습적 동맥혈압(NIBP), 맥박 산소 포화도 및 캡노그래프(ETCO2)를 통한 모니터링이 수술 전반에 걸쳐 계속됩니다.

초음파(지멘스 ACUSON X300 초음파 시스템) 유도 차단은 마취 유도 직후, 외과적 절개 전에, 국소 마취 경험이 있고 SMPB 및 TAP 차단에 익숙한 상담 마취과 전문의에 의해 시행됩니다.
이중 맹검을 위해, 환자는 마취과 의사로부터 차단을 받습니다.
차단 절차에 참여하지 않은 다른 의사가 환자의 수술 중 및 수술 후 상태를 평가합니다.

SMPB 및 TAP 차단 그룹(ST-그룹): 이 그룹은 양측 초음파 유도 SMPB 및 TAP 차단을 받습니다.
TAP 차단 그룹(T-그룹): 이 그룹은 양측 초음파 유도 TAP 차단을 받습니다.
SMPB 차단 기술: 천골 공구 주사 기술 환자는 측와위 자세입니다.
곡선형 초음파 탐촉자(5-7 MHz)가 중앙 천골 능선 바로 위의 중앙선에 세로로 배치됩니다.
과에코성 중앙 천골 능선과 그 위의 저에코성 광배근을 확인한 후, 탐촉자는 중간 능선, 등쪽 천골 공구(DSF), 가장 긴 흉근, 및 다열근(MFM)을 확인하기 위해 측면으로 이동됩니다.
S2 수준에서 이미지를 최적화한 후, 21G 80mm 차단 바늘이 평면 접근법으로 진행되어 바늘이 천골 공구에 도달할 때까지 삽입됩니다.
바늘이 S2 공구의 섬유성 덮개를 뚫으면 뚜렷한 저항 감소가 느껴집니다.
음성 흡인 후, 총 20mL의 0.1875% 부피바카인(0.19%)이 5ml마다 흡인하며 점진적으로 주입되고, 차단은 반대쪽에서 반복됩니다(15).
TAP 차단 기술: 후방 접근법 환자는 반측와위 자세입니다.
선형 초음파 탐촉자(4-12MHz)가 늑골 경계와 장골 능선 사이의 액와 중앙선 후방에 배치됩니다.
후방으로 스캔할 때, 복횡근이 얇아지며 건막으로 변합니다.
이후, 무딘 끝 바늘이 내복사근과 복횡근 사이의 TAP에, 액와 중앙선 후방 및 건막 근처에 삽입됩니다.
염분 용액으로 근막 평면에 주입하여 확인한 후, 초음파 영상에서 경계가 뚜렷한 저에코성 타원체 모양으로 나타납니다.
음성 흡인 후, 총 20mL의 0.1875% 부피바카인(0.19%)이 5ml마다 흡인하며 점진적으로 주입되고, 차단은 반대쪽에서 반복됩니다(16).

수술은 차단 시간으로부터 15분 후, 일반적인 멸균 시간에 시작할 수 있습니다.

수술 중 부적절한 진통, 즉 심박수(HR) 또는 평균 동맥혈압(MAP)이 마취 유도 전 기준값보다 20% 이상 증가하는 경우, 추가 용량이 필요한 경우 최대 총 용량 5mcg/kg까지 50마이크로그램 용량의 펜타닐을 점진적으로 사용하여 관리됩니다.
수술 중 펜타닐 소비량이 계산됩니다.
모든 환자는 수술 종료 10분 전에 항구토 예방을 위해 1mg 그라니세트론 또는 4mg 온단세트론 정맥 주사, 및 수술 후 진통을 위해 케토롤락 30mg 정맥 주사와 파라세타몰 1g을 받습니다.
수술 종료 시, 근이완제는 네오스티그민 0.05mg/kg과 아트로핀 0.02mg/kg을 사용하여 역전됩니다.
신경근 차단이 충분히 역전된 후, 각성 상태에서 발관이 시행됩니다.

환자는 수술 후 회복실(PACU)로 이동됩니다.
수술 후 회복실에서, 환자는 반좌위 자세로 배치되고, 비재호흡 마스크와 저류 백을 통해 산소가 공급됩니다.
수술 후 통증은 VAS(0은 통증 없음, 100mm는 최악의 통증에 해당)를 사용하여 수술 후 2, 4, 6, 12, 18, 24시간 및 퇴원 시 평가됩니다.
수술 후, 병동에서 모든 환자는 정기적인 진통제로 6시간마다 파라세타몰 1g, 6시간마다 케토롤락 30mg, 수술 후 메스꺼움 및 구토를 위한 그라니세트론 1mg 또는 온단세트론 4mg 정맥 주사, 및 필요 시 가려움증 치료를 위해 디펜히드라민 25-50mg 정맥 주사를 받습니다.
필요한 경우 정맥 내 구조용 모르핀 2mg이 환자가 깨어날 때 그룹 배정을 모르는 담당 마취과 전문의에 의해 통증 조절(VAS ≤ 30mm)을 위해 투여됩니다.
VAS 점수가 ≥ 40mm인 환자와 구조 진통을 요청할 환자는 정맥 내 모르핀을 5분마다 2mg씩 증가시켜 투여되며, 총 투여 용량에 상한선이 없고 총 모르핀 소비량이 기록됩니다.
환자가 진정 상태(램지 진정 척도 > 2)로 보이거나, 호흡 억제(SpO2 < 95% 및/또는 호흡 속도 < 12회/분), 알레르기 반응, 저혈압, 또는 심한 가려움증을 포함한 심각한 모르핀 관련 부작용이 발생하는 경우, 모르핀 적정 투여가 중단되고 환자는 연구에서 제외됩니다.