Posterior Transversus Abdominis Planblok kombineret med Sacral Multifidus Planblok versus Posterior Transversus Abdominis Planblok for laparoskopisk kolorektal kirurgi

Ved patienternes ankomst til operationsstuen vil patienterne få placeret en 20 gauge intravenøs kanyle.
Overvågningen vil omfatte EKG, ikke-invasiv arterielt blodtryk (NIBP) og pulsoximeter (SpO2).
Før de modtager generel anæstesi, vil patienterne blive tilfældigt tildelt til en af de to undersøgelsesgrupper; SMPB med TAP-blok-gruppen og TAP-blok-gruppen.

Induktion af generel anæstesi vil blive igangsat efter tilstrækkelig preoxygenering med 1 µg/kg fentanyl (baseret på lean body weight), 2 mg/kg propofol (baseret på total body weight) og 0,5 mg/kg atracurium (baseret på ideal body weight), samt 8 mg IV dexamethason til forebyggelse af postoperativ kvalme og opkastning.
Endotrakeal intubation vil blive etableret.
Anæstesi vil blive opretholdt med 1,2% MAC isofluran med ilt (50%) i luft og 0,1 mg/kg atracurium vil blive administreret hvert 20. minut som vedligeholdelsesanæstetikum.
Volumenkontrolleret ventilation vil blive opretholdt med et tidalvolumen på 6 mL/kg ideal body weight, og respirationsfrekvensen vil blive tilpasset for at opretholde ET CO2 mellem 30 og 40 mmHg.
Overvågning via EKG, NIBP, pulsoximeter og kapnograf (ETCO2) fortsætter gennem hele operationerne.

US (Siemens ACUSON X300 Ultrasound System) guidede blokke vil blive administreret umiddelbart efter induktion af anæstesi og før kirurgisk incision af en konsulterende anæstesiolog med erfaring i regionalanæstesi og som var fortrolig med SMPB- og TAP-blokkene.
For at opnå dobbeltblindning vil patienterne modtage blokken af anæstesilægen.
En anden læge, som ikke er involveret i blokproceduren, vil evaluere patienterne intraoperativt og postoperativt.

SMPB & TAP Blok Gruppe (ST-Gruppe): denne gruppe vil modtage bilateral ultralydsvejledt SMPB & TAP-blok TAP-blok Gruppe (T-Gruppe): denne gruppe vil modtage bilateral ultralydsvejledt TAP-blok Teknik til SMPB-blok: sakral foramen injektionsteknik Patient i lateral position.
En kurvelineær ultralydssonde (5-7 MHz) placeres longitudinelt i midtlinjen lige over den mediane sakrale kam.
Efter identifikation af den hyperekoiske mediane sakrale kam med den overliggende hypoekoiske latissimus dorsi-muskel, flyttes sonden lateral for at identificere den intermediære kam, de dorsale sakrale foramina (DSF), longissimus thoracis-musklen og multifidus-musklen (MFM).
Efter optimering af billedet på S2-niveauet, føres en 21G 80 mm bloknål frem i et in-plane-tilgang, indtil nålen når sakralforamen.
En tydelig modstandstab vil blive følt, når nålen gennemborer den fibrøse dækning af S2-foramen.
Efter negativ aspiration, injiceres i alt 20 mL bupivacain 0,1875% (0,19%) trinvist, med aspiration hver 5 ml, og blokken gentages på den anden side(15) Teknik til TAP-blok: posterior tilgang Patient i semi-lateral position.
En lineær ultralydssonde (4-12MHz) placeres posterior for midt-aksillærlinjen mellem costal margin og iliac crest.
Ved scanning posterior, aftager transversus abdominis og går over i aponeurose.
Derefter indføres en stumpnål i TAP mellem internal oblique og transversus abdominis, posterior for midt-aksillærlinjen og nær aponeurosen.
Efter bekræftelse med saltvandsopløsning i fascieplanet, som fremtræder som en hypoekoiske ellipsoide med veldefinerede marginer på ultralydsbilledet.
Efter negativ aspiration, injiceres i alt 20 mL bupivacain 0,1875%
(0,19%) trinvist, med aspiration hver 5 ml, og blokken gentages på den anden side(16).

Operationen kan begynde 15 minutter efter bloktidspunktet, hvilket er den sædvanlige tid for sterilisering.

Intraoperativ utilstrækkelig analgesi, indikeret ved stigning i hjertefrekvens (HR) eller middel arterielt blodtryk (MAP) mere end 20% over preinduktions baselineværdier, vil blive håndteret med trinvise doser på 50 mikrogram fentanyl med en maksimal totaldosis på 5 mcg/kg, hvis yderligere doser er nødvendige.
Intraoperativ fentanylforbrug vil blive beregnet.
Alle patienter vil modtage 10 minutter før operationsslutningen 1 mg granisetron eller 4 mg ondansetron IV til antiemetisk profylakse og ketorolac 30mg IV og paracetamol 1g til postoperativ analgesi.
Ved operationsslutningen vil muskelafslappende middel blive reverseret med neostigmin 0,05 mg/kg og atropin 0,02 mg/kg.
Vågen ekstubation vil blive etableret efter tilstrækkelig reversering af neuromuskulær blok.

Patienter vil blive transporteret til postanæstesiaplejeenhed (PACU).
I PACU placeres patienter i semi-siddende stilling, og ilt gives via en ikke-recirculerende ansigtsmaske med reservoirpose.
Postoperativ smerte vil blive vurderet ved hjælp af VAS (hvor 0 svarer til ingen smerte og 100 mm til den værste smerte) 2, 4, 6, 12, 18, 24 timer postoperativt og ved hospitalsudskrivelse Postoperativt, på stuen, vil alle patienter modtage regelmæssig analgesi 1 g paracetamol hver 6. time, 30 mg ketorolac hver 6. time, 1 mg granisetron eller 4 mg ondansetron IV for postoperativ kvalme og opkastning og diphenhydramin 25-50 mg IV til behandling af kløe efter behov.
Intravenøs redningsmorphin 2 mg, hvis nødvendigt, vil blive udført ved patientens opvågning for at opnå smertekontrol (VAS ≤ 30mm) af en behandlende anæstesiolog, som er blind for gruppetildelingen.
Patienter med en VAS-score på ≥ 40mm og patienter, som anmoder om redningsanalgesi, vil blive behandlet med IV morfin i trin på 2 mg hvert 5. minut uden øvre grænse for den samlede administrerede dosis, og det samlede morfinforbrug vil blive registreret.
Hvis patienten virker sedateret (Ramsay sedation scale > 2), og/eller alvorlige morfinrelaterede bivirkninger opstår, herunder respirationsdepression (Spo2 < 95% og/eller respirationsfrekvens < 12 åndedrag/min), allergisk reaktion, hypotension eller alvorlig kløe, vil morfintitrering stoppes, og patienten vil blive ekskluderet fra undersøgelsen.