Blok tylnej płaszczyzny mięśnia poprzecznego brzucha w połączeniu z blokiem płaszczyzny wielodzielnej krzyżowej a blok tylnej płaszczyzny mięśnia poprzecznego brzucha w laparoskopowej operacji jelita grubego

Po przybyciu pacjentów na salę operacyjną, u pacjentów zostanie założony dożylny wenflon o średnicy 20-gauge. Monitorowanie będzie obejmować EKG, nieinwazyjne ciśnienie tętnicze krwi (NIBP) oraz pulsoksymetr (SpO2). Przed otrzymaniem znieczulenia ogólnego pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup badawczych; grupy SMPB z blokiem TAP oraz grupy z blokiem TAP.

Indukcja znieczulenia ogólnego zostanie przeprowadzona u pacjentów po odpowiedniej preoksygenacji przy użyciu 1 µg/kg fentanylu (w oparciu o masę ciała beztłuszczową), 2 mg/kg propofolu (w oparciu o całkowitą masę ciała) i 0,5 mg/kg atrakurium (w oparciu o idealną masę ciała), dodatkowo podając 8 mg deksametazonu dożylnie w celu zapobiegania nudnościom i wymiotom pooperacyjnym. Zostanie przeprowadzona intubacja dotchawicza. Znieczulenie będzie utrzymywane przy użyciu 1,2% MAC izofluranu z tlenem (50%) w powietrzu, a 0,1 mg/kg atrakurium będzie podawane co 20 minut jako główne leki anestetyczne. Wentylacja kontrolowana objętościowo będzie utrzymywana z objętością oddechową 6 ml/kg idealnej masy ciała, a częstość oddechów będzie dostosowywana w celu utrzymania ET CO2 pomiędzy 30 a 40 mmHg. Monitorowanie za pomocą EKG, NIBP, pulsoksymetru i kapnografu (ETCO2) będzie kontynuowane przez cały czas trwania operacji.

Bloki pod kontrolą USG (system ultrasonograficzny Siemens ACUSON X300) zostaną wykonane natychmiast po indukcji znieczulenia i przed nacięciem chirurgicznym przez konsultanta anestezjologa z doświadczeniem w anestezji regionalnej i zaznajomionego z blokami SMPB i TAP. W celu osiągnięcia podwójnej ślepej próby, blok zostanie wykonany przez anestezjologa. Inny lekarz niezaangażowany w procedurę bloku będzie oceniał pacjentów śródoperacyjnie i pooperacyjnie.

Grupa SMPB & TAP Block (grupa ST): ta grupa otrzyma obustronny blok SMPB i TAP pod kontrolą USG. Grupa TAP Block (grupa T): ta grupa otrzyma obustronny blok TAP pod kontrolą USG. Technika bloku SMPB: technika iniekcji do otworu krzyżowego. Pacjent w pozycji bocznej. Sonda ultradźwiękowa krzywoliniowa (5-7 MHz) zostanie umieszczona podłużnie w linii środkowej tuż nad grzebieniem pośrodkowym kości krzyżowej. Po zidentyfikowaniu hiperechogenicznego grzebienia pośrodkowego kości krzyżowej z leżącym nad nim hipoechogenicznym mięśniem najszerszym grzbietu, sonda zostanie przesunięta bocznie w celu zidentyfikowania grzebienia pośredniego, tylnych otworów krzyżowych (DSF), mięśnia najdłuższego klatki piersiowej i mięśnia wielodzielnego (MFM). Po optymalizacji obrazu na poziomie S2, igła blokowa 21G 80 mm zostanie wprowadzona w podejściu w płaszczyźnie, aż igła dotrze do otworu krzyżowego. Wyraźna utrata oporu zostanie odczuwalna, gdy igła przebije włóknistą pokrywę otworu S2. Po negatywnej aspiracji, łącznie 20 ml bupiwakainy 0,1875% (0,19%) zostanie wstrzyknięte stopniowo, aspirowane co 5 ml, a blok zostanie powtórzony po drugiej stronie (15). Technika bloku TAP: podejście tylne. Pacjent w pozycji półbocznej. Liniowa sonda ultradźwiękowa (4-12 MHz) zostanie umieszczona z tyłu linii środkowo-pachowej pomiędzy brzegiem żebrowym a grzebieniem biodrowym. Podczas skanowania tylnego, mięsień poprzeczny brzucha zwężał się i przechodził w rozcięgno. Następnie, tępo zakończona igła zostanie wprowadzona do TAP pomiędzy mięśniem skośnym wewnętrznym a mięśniem poprzecznym brzucha, z tyłu linii środkowo-pachowej i w pobliżu rozcięgna. Po potwierdzeniu roztworem soli fizjologicznej w płaszczyźnie powięziowej, jako pojawienie się hipoechogenicznej elipsoidy z dobrze zdefiniowanymi granicami w obrazowaniu ultradźwiękowym. Po negatywnej aspiracji, łącznie 20 ml bupiwakainy 0,1875% (0,19%) zostanie wstrzyknięte stopniowo, aspirowane co 5 ml, a blok zostanie powtórzony po drugiej stronie (16).

Operacja może rozpocząć się po 15 minutach od czasu wykonania bloku, co jest zwykłym czasem na sterylizację.

Śródoperacyjne niewystarczające znieczulenie, wskazywane przez wzrost częstości akcji serca (HR) lub średniego ciśnienia tętniczego krwi (MAP) o więcej niż 20% powyżej wartości wyjściowych przed indukcją, będzie leczone przy użyciu stopniowych dawek 50 mikrogramów fentanylu z maksymalną całkowitą dawką 5 mcg/kg, jeśli wymagane będą dodatkowe dawki. Śródoperacyjne zużycie fentanylu zostanie obliczone. Wszyscy pacjenci otrzymają 10 minut przed końcem operacji 1 mg granisetronu lub 4 mg ondansetronu dożylnie w celu profilaktyki przeciwwymiotnej oraz ketorolak 30 mg dożylnie i paracetamol 1 g w celu analgezji pooperacyjnej. Pod koniec operacji, zwiotczenie mięśni zostanie odwrócone przy użyciu neostygminy 0,05 mg/kg i atropiny 0,02 mg/kg. Ekstubacja na jawie zostanie przeprowadzona po odpowiednim odwróceniu bloku nerwowo-mięśniowego.

Pacjenci zostaną przetransportowani na oddział pooperacyjny (PACU). Na oddziale PACU pacjenci zostaną umieszczeni w pozycji półsiedzącej, a tlen będzie podawany za pomocą maski twarzowej bez rebreathing z workiem rezerwowym. Ból pooperacyjny będzie oceniany przy użyciu VAS (gdzie 0 odpowiada brakowi bólu, a 100 mm najgorszemu bólowi) po 2, 4, 6, 12, 18, 24 godzinach po operacji oraz przy wypisie ze szpitala. Pooperacyjnie, na oddziale, wszyscy pacjenci otrzymają regularną analgezję: 1 g paracetamolu co 6 h, 30 mg ketorolaku co 6 h, 1 mg granisetronu lub 4 mg ondansetronu dożylnie w przypadku nudności i wymiotów pooperacyjnych oraz difenhydraminę 25-50 mg dożylnie w leczeniu świądu w razie potrzeby. Dożylna morfina ratunkowa 2 mg w razie potrzeby zostanie podana przy wybudzeniu pacjenta w celu osiągnięcia kontroli bólu (VAS ≤ 30 mm) przez anestezjologa prowadzącego, który nie zna przydziału do grupy. Pacjenci z wynikiem VAS ≥ 40 mm oraz pacjenci, którzy będą żądać analgezji ratunkowej, będą leczeni dożylną morfiną w przyrostach 2 mg co 5 minut bez górnego limitu całkowitej podanej dawki, a całkowite zużycie morfiny zostanie zarejestrowane. Jeśli pacjent wydaje się sedowany (skala sedacji Ramsay > 2) i/lub wystąpią ciężkie działania niepożądane związane z morfiną, w tym depresja oddechowa (SpO2 < 95% i/lub częstość oddechów < 12 oddechów/min), reakcja alergiczna, hipotensja lub ciężki świąd, tytracja morfiny zostanie przerwana, a pacjent zostanie wykluczony z badania.