Posterior Transversus Abdominis Plane Blok Gecombineerd Met Sacraal Multifidus Plane Blok Versus Posterior Transversus Abdominis Plane Blok voor Laparoscopische Colorectale Chirurgie

Bij aankomst van de patiënten in de operatiekamer zullen patiënten worden voorzien van een 20 gauge intraveneuze canule. De monitoring omvat ECG, niet-invasieve arteriële bloeddruk (NIBP) en pulsoximeter (SpO2). Voordat ze algemene anesthesie krijgen, worden patiënten willekeurig toegewezen aan een van de twee onderzoeksgroepen; SMPB met TAP-blokkade Groep en TAP-blokkade Groep.

Inductie van algemene anesthesie wordt ingeleid bij patiënten na adequate preoxygenatie met 1 µg/kg fentanyl (op basis van lean body weight), 2 mg/kg propofol (op basis van totaal lichaamsgewicht) en 0,5 mg/kg atracurium (op basis van ideaal lichaamsgewicht), naast 8 mg IV dexamethason ter preventie van postoperatieve misselijkheid en braken. Endotracheale intubatie wordt uitgevoerd. Anesthesie wordt onderhouden met 1,2% MAC isofluraan met zuurstof (50%) in lucht en 0,1 mg/kg atracurium wordt elke 20 minuten toegediend als onderhoudsanesthetica. Volume-gestuurde ventilatie wordt gehandhaafd met een tidale volume van 6 mL/kg ideaal lichaamsgewicht en de ademhalingsfrequentie wordt aangepast om ET CO2 tussen 30 en 40 mmHg te houden. Monitoring via ECG, NIBP, pulsoximeter en capnograaf (ETCO2) wordt voortgezet gedurende de operaties.

US (Siemens ACUSON X300 Ultrasound System) geleide blokkades worden toegediend direct na de inductie van anesthesie en vóór de chirurgische incisie door een consultant-anesthesioloog met ervaring in regionale anesthesie en bekend met de SMPB & TAP blokkades. Om dubbele blindering te bereiken, ontvangen patiënten de blokkade door de anesthesist. Een andere arts die niet betrokken is bij de blokkadeprocedure, zal de patiënten intraoperatief en postoperatief evalueren.

SMPB & TAP Blokkade Groep (ST-Groep): deze groep krijgt bilaterale echogeleide SMPB & TAP blokkade TAP Blokkade Groep (T-Groep): deze groep krijgt bilaterale echogeleide TAP blokkade Techniek van SMPB blokkade: sacrale foramen injectietechniek De patiënt in laterale positie. Een curvilineaire ultrasone probe (5-7 MHz) wordt longitudinaal in de middellijn net boven de mediane sacrale kam geplaatst. Na identificatie van de hyperechogene mediane sacrale kam met de overliggende hypoechogene musculus latissimus dorsi, wordt de probe lateraal verplaatst om de intermediaire kam, de dorsale sacrale foramina (DSF), de musculus longissimus thoracis en de musculus multifidus (MFM) te identificeren. Na optimalisatie van het beeld op S2-niveau, wordt een 21G 80 mm bloknaald in een in-plane benadering geavanceerd tot de naald het sacrale foramen bereikt. Een duidelijk verlies van weerstand wordt gevoeld zodra de naald de vezelige bedekking van het S2-foramen doorboort. Na negatieve aspiratie wordt in totaal 20 mL bupivacaine 0,1875% (0,19%) in porties geïnjecteerd, met aspiratie elke 5 ml, en de blokkade wordt herhaald aan de andere kant(15) Techniek van TAP Blokkade: posterieure benadering De patiënt in semi-laterale positie. Een lineaire ultrasone probe (4-12MHz) wordt posterior aan de mid-axillaire lijn tussen de costale rand en de iliacale kam geplaatst. Bij posterieur scannen, loopt de musculus transversus abdominis uit en verandert in aponeurose. Vervolgens wordt een stompnaald geïntroduceerd in de TAP tussen de musculus obliquus internus en musculus transversus abdominis, posterior aan de mid-axillaire lijn en nabij de aponeurose. Na bevestiging met zoutoplossing in het fasciale vlak, als het uiterlijk van een hypo-echogene ellipsoïde met goed gedefinieerde marges op echobeeldvorming. Na negatieve aspiratie wordt in totaal 20 mL bupivacaine 0,1875% (0,19%) in porties geïnjecteerd, met aspiratie elke 5 ml, en de blokkade wordt herhaald aan de andere kant(16).

De operatie kan beginnen 15 minuten na de blokkadetijd, wat de gebruikelijke tijd is voor sterilisatie.

Intraoperatieve inadequate analgesie, aangegeven door een toename van de hartslag (HR) of gemiddelde arteriële bloeddruk (MAP) van meer dan 20% boven de pre-inductie basiswaarden, wordt behandeld met incrementele doses van 50 microgram fentanyl met een maximale totale dosis van 5 mcg/kg als extra doses nodig zijn. Intraoperatief fentanylverbruik wordt berekend. Alle patiënten krijgen 10 minuten voor het einde van de operatie 1 mg granisetron of 4 mg ondansetron IV voor anti-emetische profylaxe en ketorolac 30 mg IV en paracetamol 1 g voor postoperatieve analgesie. Aan het einde van de operatie wordt de spierverslapper omgekeerd met neostigmine 0,05 mg/kg en atropine 0,02 mg/kg. Wakker extubatie wordt uitgevoerd na adequate omkering van de neuromusculaire blokkade.

Patiënten worden vervoerd naar de post-anesthesie zorgunit (PACU). In de PACU worden patiënten in semi-zittende positie geplaatst en wordt zuurstof gegeven via een non-rebreathing gezichtsmasker met een reservoirzak. Postoperatieve pijn wordt beoordeeld met VAS (waarbij 0 overeenkomt met geen pijn en 100 mm met de ergste pijn) op 2, 4, 6, 12, 18, 24 uur postoperatief en bij ontslag uit het ziekenhuis Postoperatief, op de afdeling, krijgen alle patiënten regelmatige analgesie 1 g paracetamol elke 6 uur, 30 mg ketorolac elke 6 uur, 1 mg granisetron of 4 mg ondansetron IV voor postoperatieve misselijkheid en braken en difenhydramine 25-50 mg IV voor de behandeling van pruritus indien nodig. Intraveneus redmiddel morfine 2 mg indien nodig wordt uitgevoerd bij het wakker worden van de patiënt om pijncontrole te bereiken (VAS ≤ 30 mm) door een behandelend anesthesioloog die geblindeerd is voor groepsindeling. Patiënten met een VAS-score van ≥ 40 mm en patiënten die redmiddelanalgesie aanvragen, worden behandeld met IV morfine in stappen van 2 mg elke 5 minuten zonder bovengrens voor de totale toegediende dosis en het totale morfineverbruik wordt geregistreerd. Als de patiënt gesedeerd lijkt (Ramsay sedatieschaal > 2), en/of ernstige morfine-gerelateerde bijwerkingen optreden, waaronder respiratoire depressie (Spo2 < 95% en/of ademhalingsfrequentie < 12 ademhalingen/min), allergische reactie, hypotensie of ernstige pruritus, wordt morfinetitratie gestopt en wordt de patiënt uitgesloten van de studie.