Blokáda zadního transversus abdominis s blokádou sakrálního multifidu versus blokáda zadního transversus abdominis pro laparoskopickou kolorektální chirurgii

Po příchodu pacientů na operační sál budou pacienti zajištěni intravenózní kanylou 20G. Monitorování bude zahrnovat EKG, neinvazivní měření arteriálního krevního tlaku (NIBP) a pulzní oxymetr (SpO2). Před podáním celkové anestezie budou pacienti náhodně rozděleni do jedné ze dvou studijních skupin; skupina SMPB s TAP blokádou a skupina TAP blokády.

Indukce celkové anestezie bude provedena u pacientů po adekvátní preoxygenaci pomocí 1 µg/kg fentanylu (na základě štíhlé tělesné hmotnosti), 2 mg/kg propofolu (na základě celkové tělesné hmotnosti) a 0,5 mg/kg atrakuria (na základě ideální tělesné hmotnosti), navíc 8 mg dexamethasonu IV k prevenci pooperační nevolnosti a zvracení. Bude zavedena endotracheální intubace. Anestezie bude udržována 1,2 % MAC isofluranu s kyslíkem (50 %) ve vzduchu a 0,1 mg/kg atrakuria bude podáváno každých 20 minut jako hlavní udržovací anestetika. Bude udržována ventilace řízená objemem s dechovým objemem 6 ml/kg ideální tělesné hmotnosti a dechová frekvence bude přizpůsobena tak, aby udržovala ET CO2 mezi 30 a 40 mmHg. Monitorování pomocí EKG, NIBP, pulzního oxymetru a kapnografu (ETCO2) pokračuje po celou dobu operací.

US (Siemens ACUSON X300 Ultrasound System) řízené blokády budou podány bezprostředně po indukci anestezie a před chirurgickým řezem konzultantem anesteziologem, který měl zkušenosti s regionální anestezií a byl obeznámen s SMPB & TAP blokádami. Pro dosažení dvojitého zaslepení budou pacienti dostávat blokádu od anesteziologa. Další lékař, který se nepodílí na proceduře blokády, bude hodnotit pacienty intraoperačně a pooperačně.

Skupina SMPB & TAP blokády (ST-skupina): tato skupina obdrží bilaterální ultrazvukem řízenou SMPB & TAP blokádu Skupina TAP blokády (T-skupina): tato skupina obdrží bilaterální ultrazvukem řízenou TAP blokádu Technika SMPB blokády: technika injekce do sakrálního foramenu Pacient v laterální poloze. Zakřivená ultrazvuková sonda (5-7 MHz) bude umístěna podélně ve střední čáře těsně nad střední sakrální hřeben. Po identifikaci hyperechogenního středního sakrálního hřebene s překrývajícím se hypoechogenním svalem latissimus dorsi bude sonda posunuta laterálně k identifikaci intermediálního hřebene, dorzálních sakrálních foramina (DSF), svalu longissimus thoracis a svalu multifidus (MFM). Po optimalizaci obrazu na úrovni S2 bude 21G 80 mm blokovací jehla zavedena v in-plane přístupu, dokud jehla nedosáhne sakrálního foramenu. Po průniku jehly přes vláknité pokrytí foramenu S2 bude cítit výrazný ztrátu odporu. Po negativní aspiraci bude celkem 20 ml bupivakainu 0,1875 % (0,19 %) injikováno po částech, s aspiraci každých 5 ml, a blokáda bude opakována na druhé straně (15) Technika TAP blokády: zadní přístup Pacient v semi-laterální poloze. Lineární ultrazvuková sonda (4-12 MHz) bude umístěna posteriorně od střední axilární linie mezi žeberním obloukem a hřebenem kosti kyčelní. Při skenování posteriorně se sval transversus abdominis zužuje a přechází v aponeurózu. Následně bude tupá jehla zavedena do TAP mezi vnitřním šikmým svalem břišním a svalem transversus abdominis, posteriorně od střední axilární linie a blízko aponeurózy. Po potvrzení fyziologickým roztokem do fasciální roviny, jakožto vzhled hypoechogenního elipsoidu s dobře definovanými okraji na ultrazvukovém zobrazení. Po negativní aspiraci bude celkem 20 ml bupivakainu 0,1875 % (0,19 %) injikováno po částech, s aspiraci každých 5 ml, a blokáda bude opakována na druhé straně (16).

Chirurgie může začít 15 minut po čase blokády, což je obvyklý čas pro sterilizaci.

Intraoperačně nedostatečná analgezie, indikovaná zvýšením srdeční frekvence (HR) nebo středního arteriálního krevního tlaku (MAP) o více než 20 % nad preindukční bazální hodnoty, bude řešena pomocí přídavných dávek 50 mikrogramů fentanylu s maximální celkovou dávkou 5 mcg/kg, pokud jsou vyžadovány další dávky. Bude vypočítána spotřeba fentanylu během operace. Všichni pacienti obdrží 10 minut před koncem operace 1 mg granisetronu nebo 4 mg ondansetronu IV k profylaxi antiemetik a ketorolak 30 mg IV a paracetamol 1 g k pooperační analgezii. Na konci operace bude svalový relaxant zrušen pomocí neostigminu 0,05 mg/kg a atropinu 0,02 mg/kg. Bude provedena extubace při vědomí po adekvátním zrušení neuromuskulární blokády.

Pacienti budou převezeni na pooperační anesteziologickou jednotku (PACU). Na PACU budou pacienti umístěni v polosedě a bude jim podáván kyslík přes nerebreathing masku s rezervoárovým vakem. Pooperační bolest bude hodnocena pomocí VAS (kde 0 odpovídá žádné bolesti a 100 mm nejhorší bolesti) v 2, 4, 6, 12, 18, 24 hodinách po operaci a při propuštění z nemocnice Pooperačně, na oddělení, všichni pacienti obdrží pravidelnou analgezii 1 g paracetamolu každých 6 h, 30 mg ketorolaku každých 6 h, 1 mg granisetronu nebo 4 mg ondansetronu IV k pooperační nevolnosti a zvracení a difenhydramin 25-50 mg IV k léčbě svědění podle potřeby. Intravenózní záchranný morfin 2 mg v případě potřeby bude podán při probuzení pacienta k dosažení kontroly bolesti (VAS ≤ 30 mm) přítomným anesteziologem zaslepeným k přidělení skupiny. Pacienti s VAS skóre ≥ 40 mm a pacienti, kteří požádají o záchrannou analgezii, budou léčeni IV morfinem v přírůstcích 2 mg každých 5 minut bez horního limitu pro celkovou podanou dávku a celková spotřeba morfinu bude zaznamenána. Pokud se pacient jeví sedovaný (Ramsayova sedační škála > 2), a/nebo se objeví závažné vedlejší účinky související s morfinem včetně respirační deprese (Spo2 < 95 % a/nebo dechová frekvence < 12 dechů/min), alergické reakce, hypotenze nebo těžkého svědění, titrace morfinu bude zastavena a pacient bude vyloučen ze studie.