Misoprostolin vaikutus nestehukka-arvoon hysteroskooppisessa myomektomiassa

Misoprostoli on prostaglandiini E1:n synteettinen analogi, joka kehitettiin alun perin NSAID-lääkkeiden aiheuttaman mahahaavan ehkäisyyn ja hoitoon. Ajan myötä se on laajalti otettu käyttöön synnytys- ja naistentautiopissa sen kohdun supistusominaisuuksien vuoksi. Se on FDA:n hyväksymä osana hoitosuositusta yhdessä mifepristonin kanssa lääkinnälliseen aborttiin, ja sitä käytetään yleisesti luvattomaan käyttöön kohdunkaulan kypsymiseen, synnytyksen jälkeisen verenvuodon hoidossa sekä gynekologisten toimenpiteiden esikäsittelyyn. Raskaana olemattomilla naisilla misoprostolia annetaan usein ennen toimenpiteitä kuten hysteroskopiaa, ehkäisyrenkaan asennusta ja kohdun limakalvon biopsiaa kohdunkaulan laajentamisen helpottamiseksi. Sitä voidaan antaa useita reittejä, mukaan lukien suun kautta, kielen alla, posken kautta, emättimen kautta ja peräsuolen kautta. Peräsuolilevitys johtaa tyypillisesti vaikutuksen alkamiseen 10–20 minuutissa, huippuplasmakonsentraatioihin 60–80 minuutissa ja vaikutuksen kestoon noin 3–4 tuntia sen lyhyen puoliintumisajan (20–40 minuuttia) vuoksi. Sen kohdun supistusvaikutukset välittyvät lisääntyneen solunsisäisen kalsiumin kautta, joka aktivoi myosiinikevyen ketjun kinasia. Ilmoitetut haittavaikutukset sisältävät kramppeja, verenvuotoa, kuumeilua, väristelyä, pahoinvointia, oksentelua ja ripulia, vaikka nämä ovat yleensä lieviä ja annosriippuvaisia. Aiemmat tutkimukset ovat arvioineet misoprostolin kykyä vähentää leikkauksen aikaisen verenhukkaa vatsan ja laparoskopisen myomektomian aikana, tyypillisesti käyttämällä yhtä ennen leikkausta annettua emättimen tai peräsuolen kautta annettua annosta. Nämä tutkimukset osoittivat merkittävää verenhukan vähenemistä. Gynekologisessa käytännössä yleisesti käytetty ja hyvin siedetty annosvaihtelu on 400–1000 mcg.

Tutkimuksemme keskittyy hysteroskooppiseen myomektomiaan, vähäinvasiiviseen toimenpiteeseen, joka suoritetaan kohdunkaulan kautta käyttäen hysteroskooppia kohdunontelon sisällä olevien submukosaalisten fibroidien visualisointiin ja poistoon. Toisin kuin vatsan tai laparoskopiset lähestymistavat, hysteroskooppiset toimenpiteet eivät liity merkittävään verenhukkaan. Sen sijaan ensisijainen leikkauksen aikainen huolenaihe on nesteen ylikuormitus. Tämä voi tapahtua, kun laajennusväliaine, tyypillisesti normaalisuolaliuos (NS), imeytyy systeemisesti altistuneiden verisuonikanavien kautta. Vaikka NS on isotoninen eikä häiritse elektrolyyttitasapainoa, liiallinen imeytyminen voi johtaa komplikaatioihin, kuten keuhkopöhöön, sydämen rasitukseen ja ääreisverenkiertoon liittyvään turvotukseen. Tämän riskin vähentämiseksi kansalliset ja laitoksen ohjeet suosittelevat toimenpiteen lopettamista, kun nesteen puute (annetun tilavuuden ja kerätyn tilavuuden ero) saavuttaa 2,5 litraa.

Misoprostolin kohdun supistusominaisuudet voivat auttaa vähentämään nesteen imeytymistä edistämällä kohdun supistuksia ja rajoittamalla verisuonien altistumista, mahdollisesti sallien toimenpiteen täydellisemmän suorittamisen ylittämättä nesteen turvallisuusrajoja. Tämä mahdollinen hyöty on biologisesti uskottava ja kliinisesti merkityksellinen. Olemme valinneet annoksen 800 mcg peräsuolilevityksenä, joka on vakiintuneen turvallisen ja gynekologisessa käytännössä yleisesti käytetyn vaihtelun sisällä. Tämän annoksen odotetaan olevan hyvin siedetty eikä se lisää osallistujien riskiä. Sokkotestauksen säilyttämiseksi lumelääkeryhmän osallistujat saavat neljä Zeebo-merkkistä tablettia, joista jokainen sisältää 250 milligrammaa painoltaan mikrokiteistä selluloosaa, annettuna peräsuolilevityksenä vastaamaan aktiivisen lääkkeen ulkonäköä ja annostelua. Zeebo on inertti lumelääke ilman farmakologista aktiivisuutta, ja lisäriskit ovat vähäisiä.

TUTKIMUKSEN PÄÄTTEPISTEET:

Ensisijainen päätepiste:

• Ero leikkauksen aikaisessa nesteen puutteessa (millilitroina) mitattuna automaattisella nesteenhallintajärjestelmällä misoprostoli- ja lumelääkeryhmien välillä.

Toissijaiset päätepisteet:

• Ero käytetyn kokonaisnesteen tilavuudessa (millilitroina) ryhmien välillä.
• Ero kokonaistoimenpiteen ajassa (minuutteina) ryhmien välillä.
• Toistetun hysteroskooppisen myomektomian tiheys johtuen alkuperäisen toimenpiteen ennenaikaisesta lopettamisesta aiheutuneesta epätäydellisestä fibroidin poistosta.
• Kokonaismäärän paino.