Effect van Misoprostol op vloeistoftekortvolume bij hysteroscopische myomectomie

Misoprostol is een synthetisch analoog van prostaglandine E1 dat oorspronkelijk werd ontwikkeld voor de preventie en behandeling van NSAID-geïnduceerde maagzweren. In de loop der tijd is het vanwege zijn uterotone eigenschappen veel gebruikt in de verloskunde en gynaecologie. Het is door de FDA goedgekeurd als onderdeel van het regime, in combinatie met mifepriston, voor medische abortus en wordt vaak off-label gebruikt voor rijping van de baarmoederhals, behandeling van postpartum bloedingen en preoperatieve voorbereiding voor gynaecologische ingrepen. Bij niet-zwangere vrouwen wordt misoprostol vaak toegediend vóór ingrepen zoals hysteroscopie, het inbrengen van een spiraaltje en endometriumbiopsie om de verwijding van de baarmoederhals te vergemakkelijken. Het kan via meerdere routes worden toegediend, waaronder oraal, sublinguaal, buccaal, vaginaal en rectaal. Rectale toediening resulteert doorgaans in een begin van werking binnen 10-20 minuten, piekplasmaconcentraties na 60-80 minuten en een werkingsduur van ongeveer 3-4 uur vanwege de korte halfwaardetijd (20-40 minuten). De uterotone effecten worden gemedieerd door verhoogd intracellulair calcium, dat myosine light-chain kinase activeert. Gerapporteerde bijwerkingen zijn krampen, bloedingen, koorts, rillingen, misselijkheid, braken en diarree, hoewel deze over het algemeen mild en dosisafhankelijk zijn. Eerdere studies hebben het vermogen van misoprostol om intraoperatief bloedverlies tijdens abdominale en laparoscopische myomectomie te verminderen geëvalueerd, waarbij doorgaans een enkele preoperatieve vaginale of rectale dosis werd gebruikt. Deze studies toonden significante verminderingen van bloedverlies aan. In de gynaecologische praktijk worden doses variërend van 400 tot 1000 mcg veel gebruikt en goed verdragen.

Onze studie richt zich op hysteroscopische myomectomie, een minimaal invasieve ingreep die via de baarmoederhals wordt uitgevoerd met behulp van een hysteroscoop om submukeuze vleesbomen in de baarmoederholte te visualiseren en te verwijderen. In tegenstelling tot abdominale of laparoscopische benaderingen gaan hysteroscopische ingrepen niet gepaard met significant bloedverlies. In plaats daarvan is de belangrijkste intraoperatieve zorg vochtoverbelasting. Dit kan optreden wanneer het distensiemedium, meestal normale zoutoplossing (NS), systemisch wordt opgenomen via blootgestelde vaatkanalen. Hoewel NS isotoon is en de elektrolytenbalans niet verstoort, kan overmatige opname leiden tot complicaties zoals longoedeem, cardiale belasting en perifeer oedeem. Om dit risico te beperken, bevelen nationale en institutionele richtlijnen aan de procedure te beëindigen wanneer het vloeistoftekort (het verschil tussen het ingebrachte volume en het teruggewonnen volume) 2,5 liter bereikt.

De uterotone eigenschappen van misoprostol kunnen helpen de vloeistofopname te verminderen door baarmoedercontracties te bevorderen en vasculaire blootstelling te beperken, waardoor de procedure mogelijk vollediger kan worden uitgevoerd zonder de vloeistofveiligheidsdrempels te overschrijden. Dit potentiële voordeel is biologisch plausibel en klinisch relevant. We hebben gekozen voor een rectale dosis van 800 mcg, wat binnen het gevestigde veilige en veelgebruikte bereik in de gynaecologische praktijk valt. Deze dosis wordt naar verwachting goed verdragen en verhoogt het risico voor deelnemers niet. Om de blindering te behouden, zullen deelnemers in de placebogroep vier Zeebo-tabletten ontvangen, elk met 250 milligram microkristallijne cellulose, rectaal toegediend om het uiterlijk en de toediening van het actieve medicijn te evenaren. Zeebo is een inert placebo zonder farmacologische activiteit, en aanvullende risico's zijn minimaal.

STUDIE-EINDPUNTEN:

Primair eindpunt:

• Verschil in intraoperatief vloeistoftekort (in milliliters) zoals gemeten door het geautomatiseerde vloeistofbeheersysteem, tussen de misoprostol- en placebogroepen.

Secundaire eindpunten:

• Verschil in totaal gebruikt vloeistofvolume (in milliliters) tussen de groepen.
• Verschil in totale proceduretijd (in minuten) tussen de groepen.
• Frequentie van herhaalde hysteroscopische myomectomie vanwege onvolledige verwijdering van vleesbomen veroorzaakt door vroegtijdige beëindiging van de initiële procedure.
• Totaal gewicht van het specimen.