Vliv misoprostolu na objem ztráty tekutin při hysteroskopické myomektomii

Misoprostol je syntetický analog prostaglandinu E1 původně vyvinutý pro prevenci a léčbu peptických vředů vyvolaných nesteroidními protizánětlivými léky. V průběhu času se díky svým uterotonickým vlastnostem rozšířil jeho použití v porodnictví a gynekologii. Je schválen FDA jako součást režimu v kombinaci s mifepristonem pro lékařský potrat a běžně se používá mimo schválené indikace pro dozrávání děložního čípku, léčbu poporodního krvácení a předoperační přípravu při gynekologických výkonech. U negravidních žen se misoprostol často podává před výkony jako je hysteroskopie, zavedení nitroděložního tělíska a endometriální biopsie pro usnadnění dilatace děložního hrdla. Lze jej podat různými cestami včetně orální, sublingvální, bukální, vaginální a rektální. Rektální podání obvykle vede k nástupu účinku během 10–20 minut, maximální plazmatické koncentrace dosahuje za 60–80 minut a doba účinku je přibližně 3–4 hodiny kvůli jeho krátkému poločasu (20–40 minut). Jeho uterotonické účinky jsou zprostředkovány zvýšením intracelulárního vápníku, který aktivuje myosin light-chain kinázu. Hlášené nežádoucí účinky zahrnují křeče, krvácení, horečku, zimnici, nevolnost, zvracení a průjem, ty jsou však obecně mírné a závislé na dávce. Předchozí studie hodnotily schopnost misoprostolu snížit intraoperační ztrátu krve při abdominální a laparoskopické myomektomii, obvykle s jedinou předoperační dávkou podanou vaginálně nebo rektálně. Tyto studie prokázaly významné snížení ztráty krve. V gynekologické praxi se běžně používají dávky v rozmezí 400 až 1000 mcg, které jsou dobře tolerovány.

Naše studie se zaměřuje na hysteroskopickou myomektomii, minimálně invazivní výkon prováděný přes děložní hrdlo pomocí hysteroskopu k vizualizaci a resekci submukózních myomů v děložní dutině. Na rozdíl od abdominálního nebo laparoskopického přístupu nejsou hysteroskopické výkony spojeny s významnou ztrátou krve. Hlavním intraoperačním problémem je naopak přetížení tekutinami. K tomu může dojít, když se distenzní médium, obvykle fyziologický roztok (NS), vstřebává systémově přes exponované cévní kanály. Ačkoli je NS izotonický a nenarušuje elektrolytovou rovnováhu, nadměrná absorpce může vést ke komplikacím jako je plicní edém, srdeční zátěž a periferní edém. Pro snížení tohoto rizika národní a institucionální směrnice doporučují ukončit výkon, když deficit tekutin (rozdíl mezi instilovaným a získaným objemem) dosáhne 2,5 litru.

Uterotonické vlastnosti misoprostolu mohou pomoci snížit absorpci tekutin podporou děložních kontrakcí a omezením cévní expozice, což potenciálně umožní provedení výkonu úplněji bez překročení bezpečnostních limitů tekutin. Tento potenciální přínos je biologicky plausibilní a klinicky relevantní. Vybrali jsme dávku 800 mcg rektálně, která je v rámci zavedeného bezpečného a běžně používaného rozmezí v gynekologické praxi. Tato dávka by měla být dobře tolerována a nezvyšuje riziko pro účastníky. Pro zachování zaslepení účastníci ve skupině s placebem obdrží čtyři tablety značky Zeebo, z nichž každá obsahuje 250 miligramů mikrokrystalické celulózy, podané rektálně tak, aby odpovídaly vzhledu a podání aktivního léku. Zeebo je inertní placebo bez farmakologické aktivity a další rizika jsou minimální.

STUDIJNÍ KONCOVÉ BODY:

Primární koncový bod:

• Rozdíl v intraoperačním deficitu tekutin (v mililitrech) měřeném automatickým systémem řízení tekutin mezi skupinou s misoprostolem a skupinou s placebem.

Sekundární koncové body:

• Rozdíl v celkovém objemu použité tekutiny (v mililitrech) mezi skupinami.
• Rozdíl v celkové době trvání výkonu (v minutách) mezi skupinami.
• Frekvence opakované hysteroskopické myomektomie z důvodu neúplné resekce myomu způsobené předčasným ukončením původního výkonu.
• Celková hmotnost vzorku.