Lonkan murtuman leikkausajankohta ja verensiirron riski potilailla, jotka käyttävät DOAC-lääkkeitä (OPTIMIZEDOAC)

Yksityiskohtainen kuvaus Lonkkamurtumat ovat yksi yleisimmistä syistä sairaalahoitoon iäkkäillä aikuisilla, ja leikkaus suoritetaan yleensä mahdollisimman pian, koska viivästykset liittyvät korkeampiin komplikaatioiden riskeihin, pidempiin sairaalassaoloihin ja jopa lisääntyneeseen kuolleisuuteen. Kuitenkin potilailla, jotka käyttävät suoria oraalikoagulantteja (DOAC), kirurgit usein lykkäävät leikkausta huolestuneina verenvuodosta. Vaikka odottaminen antaa aikaa antikoagulantin vaikutuksen heikentymiselle, se altistaa potilaat myös leikkauksen viivästymisen riskeille.

Tällä hetkellä ei ole selkeää kansainvälistä konsensusta turvallisimmasta leikkausajankohdasta tässä potilasryhmässä. Jotkut sairaalat odottavat rutiininomaisesti 24–48 tuntia, kun taas toisilla sairaaloilla on protokolla, jonka mukaan leikkaukseen voidaan ryhtyä 24 tunnin kuluessa asiantuntijalausuntojen perusteella. Tämä kliinisen käytännön vaihtelu eri sairaaloiden välillä Alankomaissa luo ainutlaatuisen mahdollisuuden tutkia kysymystä luonnollisena kokeena.

Tämä monikeskuskohorttitutkimus vertaa tuloksia potilaiden välillä, jotka käyvät läpi lonkkamurtumaleikkauksen 24 tunnin kuluessa ensiapupalveluun saapumisesta ("aikainen leikkaus"), ja niiden välillä, jotka käyvät leikkauksen läpi yli 24 tunnin kuluttua ("viivästynyt leikkaus"). Pääpaino on siinä, johtaako aikainen leikkaus korkeampaan riskiin tarvita verensiirtoa leikkauksen jälkeen. Toissijaisissa analyyseissä arvioidaan perioperatiivisia hemoglobiinimuutoksia, leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita (mukaan lukien infektiot, delirium ja tromboemboliset tapahtumat), sairaalassaoloaikaa, kuolleisuuslukuja ja toimintakyvyn palautumista kolmen kuukauden kuluttua.

Datan keruu ja laatu Tämä tutkimus perustuu kliiniseen dataan, joka dokumentoidaan rutiininomaisesti sähköisessä terveysrekisterissä (EHR). Lisätoimenpiteitä tai interventioita ei suoriteta. Ennen tutkimuksen alkua kaikissa osallistuvissa sairaaloissa toteutettiin standardoitu valmisteluvaihe varmistaakseen, että jokainen analyysiin vaadittava muuttuja rekisteröitäisiin johdonmukaisesti ja täydellisesti EHR:ssä.

Tämän saavuttamiseksi tunnistettiin muuttujat, joita usein ilmoitetaan riittämättömästi, mukaan lukien viimeisen DOAC-annoksen ajoitus ja indikaatio, ravitsemus- ja heikkouden arviot sekä syyt leikkauksen viivästymiselle, ja niitä käsiteltiin aktiivisesti etukäteen. Julisteita ja tiiviitä tarkistuslistoja jaettiin kaikille asiaankuuluville kliinisille tiimeille (ensiapu, anestesiologia, geriatria, kirurgia ja hoito) tiedostamisen lisäämiseksi ja selkeiden muistutusten tarjoamiseksi. Upottamalla nämä muistutukset päivittäiseen kliiniseen käytäntöön henkilökunnan kesken luotiin yhteinen ymmärrys siitä, että nämä datapisteet ovat kriittisiä tutkimukselle ja on dokumentoitava tarkasti potilaskertomukseen.

Tämän pohjatyön myötä kaikki kelvolliset potilaat merkitään paikallisesti pääasiantutkijan toimesta kussakin tutkimuspaikassa. Keskitutkimustiimi poimii sitten tarvittavat tiedot jälkikäteen suoraan EHR:stä.

Datan hallinta ja laadunvarmistus Kaikki tutkimusdata saadaan suoraan sähköisestä terveysrekisteristä (EHR) ja siirretään sen jälkeen turvalliseen tutkimustietokantaan, jota hallinnoi koordinoiva keskus. Ennen tutkimuksen aloittamista kehitettiin tutkimuskohtainen datasanasto, joka määritteli selvästi jokaisen muuttujan, sen lähteen EHR:ssä, koodauksen ja mittayksiköt.

Koska kaikki muuttujat dokumentoidaan osana rutiinihuoltoa, tärkein datan laadun turva on valmisteluvaihe, jossa kliiniset tiimit ohjeistettiin tallentamaan nämä muuttujat standardoidulla tavalla. Tämän tukemiseksi dataa poimittaessa ja puhdistettaessa sovelletaan alue- ja johdonmukaisuustarkistuksia (esim. epäuskottavat hemoglobiiniarvot tai ristiriita verensiirron tilan ja verensiirtojen lukumäärän välillä).

Datan laatua valvotaan keskitetysti useiden tarkistusten kautta. Tietokokonaisuuden täydellisyyttä tarkastellaan säännöllisesti, ja kaikki epäselvyydet ratkaistaan paikallisen pääasiantutkijan kanssa neuvotellen. Jos puuttuvia tai epäjohdonmukaisia tietoja havaitaan, kyseistä sairaalaa informoidaan ja ohjeistetaan parantamaan dokumentointikäytäntöjään estääkseen lisäaukot. Lisäksi satunnaisotos potilaskertomuksista käydään läpi lähdedatan vahvistamiseksi EHR:ää vastaan tarkkuuden varmistamiseksi.

Kaikki datanhallintamenettelyt noudattavat hyvää kliinistä käytäntöä (GCP) -periaatteita ja noudattavat laitoksellisia ja kansallisia yksityisyyssäädöksiä; suorat tunnisteet pysyvät paikallisessa sairaalassa, ja vain koodattuja tietokokonaisuuksia käytetään keskeiseen analyysiin.

Otoskoko ja ei-huonommuuden perustelu Tämä tutkimus on suunniteltu ei-huonommuusprospektiiviseksi kohortiksi luonnollisen kokeen muodossa. Aiemmat tiedot viittaavat siihen, että verensiirtojen määrät ovat noin 15 % viivästyneen leikkauksen jälkeen ja noin 10 % aikaiseen leikkauteen DOAC:ia käyttävillä lonkkamurtumapotilailla. Kliinisten asiantuntijoiden kanssa neuvoteltuna 5 %:n ei-huonommuusraja asetettiin kliinisesti hyväksyttäväksi. Ei-huonommuus päätellään, jos riskieron yksisuuntaisen 95 %:n luottamusvälin yläraja ei ylitä tätä rajaa.

Alfalla 0,05 (yksisuuntainen), 90 %:n testivoimalla ja yllä mainituilla tapahtumamäärillä tarvitaan 374 potilasta (187 per ryhmä). Koska laskelma perustuu protokollan mukaiseen populaatioon, rekrytointi jatkuu, kunnes molemmissa ryhmissä on 187 potilasta, joita hoidetaan sairaalansa leikkausaikaprotokollan mukaisesti (<24 h aikaiseen leikkaukseen keskittyvillä keskuksissa, >24 h viivästyneeseen leikkaukseen keskittyvillä keskuksissa). Koska intention-to-treat (ITT) -analyysit sisältävät kaikki kelvolliset potilaat sairaalakäytännön mukaan riippumatta todellisesta ajankohdasta, ITT-populaation odotetaan ylittävän 374. Seurantahäviöitä ei odoteta, koska ensisijainen lopputulos arvioidaan sairaalahoidon aikana.

Tilastollinen analyysi Ensisijainen lopputulos on leikkauksen jälkeisen verensiirron tarve (kyllä/ei). Ei-huonommuutta testataan laskemalla ryhmien välinen absoluuttinen riskiero yksisuuntaisella 95 %:n luottamusvälillä. Suoritetaan myös monimuuttujalogistinen regressio estimoimaan verensiirron odds-suhde (OR), säädellen sekoittavista tekijöistä, mukaan lukien ikä, sukupuoli, DOAC-tyyppi ja leikkausmenettely. Odotetulla 56 tapahtumalla jopa viiden kovariaatin sisällyttäminen on mahdollista ilman ylisovittamista.

Ensisijainen analyysi noudattaa protokollan mukaista periaatetta, sulkien pois potilaat, joiden todellinen leikkausaika poikkesi sairaalansa vakiokäytännöstä. Suoritetaan lisäksi ITT-analyysi säilyttääkseen luonnollisen kokeen kvasi-satunnaistamisen ja testatakseen robustisuutta. Sairaaloiden välistä vaihtelua arvioidaan käyttäen luokkien sisäistä korrelaatiokerrointa; jos klusterointia esiintyy, sovelletaan monitasologistista regressiota.

Toissijaiset lopputulokset Toissijaisia lopputuloksia analysoidaan niiden mittakaavan ja jakautuman mukaan. Jatkuvat muuttujat, kuten hemoglobiinin lasku, verenvuotoindeksi ja sairaalassaoloaika, testataan ensin normaalijakauman suhteen ja analysoidaan t-testeillä, jos ne ovat normaalisti jakautuneita, tai Mann-Whitney U -testeillä, jos eivät. Järjestysasteikko- tai luokitteluasteikkomuuttujia, joissa on enemmän kuin kaksi luokkaa, kuten verensiirtoyksiköiden lukumäärä, verrataan käyttäen Chi-neliötestejä. Binäärisiä lopputuloksia, mukaan lukien leikkauksen jälkeiset komplikaatiot, tromboemboliset tapahtumat ja hemoglobiinin lasku >2 mmol/L, analysoidaan käyttäen Chi-neliötestejä tai Fisherin tarkkaa testiä, jos solumäärät ovat pieniä.

Puuttuvien tietojen käsittely Tutkijat eivät odota merkittävää puuttuvaa dataa, ottaen huomioon laajan valmistelutyön, joka on tehty varmistaakseen johdonmukaisen dokumentoinnin kaikissa osallistuvissa sairaaloissa. Kuitenkin, jos puuttuvia arvoja esiintyy, niitä tarkastellaan ensin malleilta ja mekanismeilta (puuttuu täysin satunnaisesti, satunnaisesti tai ei-satunnaisesti). Tarvittaessa sovelletaan ketjutettujen yhtälöiden monikertaista imputaatiota (MICE) ottamaan huomioon puuttuvat arvot keskeisissä muuttujissa. Äärimmäiset tai epäuskottavat arvot merkitään ja vahvistetaan EHR:ää vastaan; jos niitä ei voida korjata, niitä käsitellään puuttuvina.

Odotettu vaikutus Jos aikainen leikkaus osoittautuu yhtä turvalliseksi kuin viivästynyt leikkaus, tämän tutkimuksen tulokset voisivat tukea yhtenäisempiä ja näyttöön perustuvia ohjeita. Tämä voi vähentää tarpeettomia leikkauksen viivästyksiä, parantaa tuloksia, lyhentää sairaalassaoloja ja parantaa toipumista tuhansille iäkkäille potilaille maailmanlaajuisesti, jotka saavat lonkkamurtuman käyttäessään DOAC:ia.