Momento da Cirurgia de Fratura da Anca e Risco de Transfusão de Sangue em Doentes sob DOACs (OPTIMIZEDOAC)

Descrição detalhada As fraturas da anca são uma das razões mais comuns para admissão hospitalar em adultos idosos, e a cirurgia é geralmente realizada o mais rapidamente possível porque os atrasos estão associados a riscos mais elevados de complicações, estadias hospitalares mais longas e até mortalidade aumentada. No entanto, em doentes que estão a tomar anticoagulantes orais diretos (DOACs), os cirurgiões frequentemente adiam a cirurgia devido a preocupações com hemorragias. Embora a espera permita tempo para o efeito anticoagulante diminuir, também expõe os doentes aos riscos do atraso cirúrgico.

Atualmente, não existe um consenso internacional claro sobre o momento mais seguro para a cirurgia neste grupo de doentes. Alguns hospitais esperam rotineiramente 24-48 horas, enquanto outros hospitais têm um protocolo que permite operar dentro de 24 horas com base em opinião de peritos. Esta variação na prática clínica entre hospitais na Holanda cria uma oportunidade única para estudar a questão como um experimento natural.

Este estudo de coorte multicêntrico irá comparar os resultados entre doentes que são submetidos a cirurgia de fratura da anca dentro de 24 horas após a apresentação no serviço de urgência ("cirurgia precoce") e aqueles que são submetidos a cirurgia após 24 horas ("cirurgia atrasada"). O foco principal é se a cirurgia precoce leva a um risco mais elevado de necessitar de transfusão de sangue após a operação. Análises secundárias irão avaliar alterações perioperatórias da hemoglobina, complicações pós-operatórias (incluindo infeções, delirium e eventos tromboembólicos), duração da estadia hospitalar, taxas de mortalidade e recuperação funcional aos três meses.

Recolha e Qualidade de Dados Este estudo baseia-se em dados clínicos rotineiramente documentados no registo eletrónico de saúde (REH). Não são realizados procedimentos ou intervenções adicionais. Antes do início do estudo, foi implementada uma fase de preparação padronizada em todos os hospitais participantes para garantir que cada variável necessária para a análise seria registada de forma consistente e completa no REH.

Para alcançar isto, foram identificadas variáveis frequentemente subnotificadas, incluindo o momento e indicação da última dose de DOAC, avaliações nutricionais e de fragilidade, e razões para atraso cirúrgico, e foram abordadas ativamente antecipadamente. Foram distribuídos cartazes e listas de verificação concisas a todas as equipas clínicas relevantes (medicina de urgência, anestesiologia, geriatria, cirurgia e enfermagem) para aumentar a consciencialização e fornecer lembretes claros. Ao incorporar estes estímulos na prática clínica diária, foi estabelecido um entendimento partilhado entre a equipa de que estes pontos de dados são críticos para o estudo e devem ser documentados com precisão no registo do doente.

Com esta base estabelecida, todos os doentes elegíveis são sinalizados localmente pelo investigador principal em cada local. A equipa de investigação central extrai então retrospetivamente a informação necessária diretamente do REH.

Gestão e Garantia de Qualidade de Dados Todos os dados do estudo são obtidos diretamente do registo eletrónico de saúde (REH) e subsequentemente transferidos para uma base de dados de estudo segura gerida pelo centro coordenador. Antes do início do estudo, foi desenvolvido um dicionário de dados específico do estudo, definindo claramente cada variável, a sua fonte no REH, codificação e unidades de medida.

Como todas as variáveis são documentadas como parte dos cuidados de rotina, a principal salvaguarda para a qualidade dos dados é a fase de preparação em que as equipas clínicas foram instruídas a registar estas variáveis de forma padronizada. Para apoiar isto, verificações de intervalo e consistência (por exemplo, valores de hemoglobina implausíveis ou incompatibilidade entre estado de transfusão e contagens de transfusão) são aplicadas durante a extração e limpeza de dados.

A qualidade dos dados é monitorizada centralmente através de múltiplas verificações. A completude do conjunto de dados é revista periodicamente, e quaisquer ambiguidades são resolvidas em consulta com o investigador principal local. Se forem detetados dados em falta ou inconsistentes, o hospital em questão será informado e instruído a melhorar os seus procedimentos de documentação para evitar mais lacunas. Além disso, uma amostra aleatória de registos será submetida a verificação de dados de origem contra o REH para confirmar a precisão.

Todos os procedimentos de gestão de dados seguem os princípios das Boas Práticas Clínicas (BPC) e cumprem os regulamentos de privacidade institucionais e nacionais; identificadores diretos permanecem dentro do hospital local, e apenas conjuntos de dados codificados são utilizados para análise central.

Tamanho da Amostra e Fundamentação para Não-Inferioridade Este estudo foi concebido como uma coorte prospetiva de não-inferioridade na forma de um experimento natural. Dados anteriores sugerem taxas de transfusão de ~15% após cirurgia atrasada e ~10% após cirurgia precoce em doentes com fratura da anca a utilizar DOACs. Em consulta com peritos clínicos, foi definida uma margem de não-inferioridade de 5% como clinicamente aceitável. A não-inferioridade será concluída se o limite superior do IC unilateral de 95% para a diferença de risco não exceder esta margem.

Com um alfa de 0,05 (unilateral), poder de 90% e as taxas de eventos acima mencionadas, são necessários 374 doentes (187 por grupo). Como o cálculo é baseado na população por protocolo, a inclusão continuará até ambos os grupos conterem 187 doentes tratados de acordo com o protocolo de tempo cirúrgico do seu hospital (<24h em centros de cirurgia precoce, >24h em centros de cirurgia atrasada). Como as análises por intenção de tratar (ITT) incluem todos os doentes elegíveis por política hospitalar, independentemente do tempo real, espera-se que a população ITT exceda 374. Não é antecipada perda de seguimento, uma vez que o desfecho primário é avaliado durante a hospitalização.

Análise Estatística O desfecho primário é a necessidade de transfusão de sangue pós-operatória (sim/não). A não-inferioridade será testada calculando a diferença de risco absoluta entre grupos com um IC unilateral de 95%. Uma regressão logística multivariável também será realizada para estimar a razão de probabilidades (OR) para transfusão, ajustando para fatores de confusão, incluindo idade, sexo, tipo de DOAC e procedimento cirúrgico. Com um esperado 56 eventos, a inclusão de até cinco covariáveis é viável sem sobreajuste.

A análise primária seguirá o princípio por protocolo, excluindo doentes cujo tempo cirúrgico real se desviou da política padrão do seu hospital. Uma análise ITT adicional será conduzida para preservar a quase randomização do experimento natural e testar robustez. A variabilidade inter-hospitalar será avaliada utilizando o coeficiente de correlação intraclasse; se estiver presente agrupamento, será aplicada regressão logística multinível.

Desfechos Secundários Os desfechos secundários serão analisados de acordo com a sua escala de medição e distribuição. Variáveis contínuas, como queda de hemoglobina, índice de hemorragia e duração da estadia hospitalar, serão primeiro testadas para normalidade e analisadas com testes t se normalmente distribuídas ou testes U de Mann-Whitney se não. Variáveis ordinais ou categóricas com mais de duas categorias, como o número de unidades de transfusão, serão comparadas utilizando testes Qui-quadrado. Desfechos binários, incluindo complicações pós-operatórias, eventos tromboembólicos e queda de hemoglobina >2 mmol/L, serão analisados utilizando testes Qui-quadrado ou teste exato de Fisher se as contagens de células forem pequenas.

Tratamento de Dados em Falta Os investigadores não antecipam dados em falta substanciais, dada a extensa preparação realizada para garantir documentação consistente em todos os hospitais participantes. No entanto, se ocorrerem valores em falta, serão primeiro examinados quanto a padrões e mecanismos (em falta completamente ao acaso, ao acaso ou não ao acaso). Quando apropriado, imputação múltipla por equações encadeadas (MICE) será aplicada para contabilizar valores em falta em variáveis-chave. Valores extremos ou implausíveis serão sinalizados e verificados contra o REH; se não puderem ser corrigidos, serão tratados como em falta.

Impacto Esperado Se a cirurgia precoce se provar tão segura quanto a cirurgia atrasada, os resultados deste estudo poderão apoiar diretrizes mais uniformes e baseadas em evidências. Isto pode reduzir atrasos desnecessários na cirurgia, melhorar os resultados, encurtar as estadias hospitalares e melhorar a recuperação para milhares de doentes idosos em todo o mundo que sofrem uma fratura da anca enquanto utilizam DOACs.