Moment de la chirurgie des fractures de la hanche et risque de transfusion sanguine chez les patients sous DOAC (OPTIMIZEDOAC)

Description détaillée Les fractures de la hanche sont l'une des causes les plus fréquentes d'hospitalisation chez les personnes âgées, et la chirurgie est généralement réalisée le plus rapidement possible car les retards sont associés à un risque accru de complications, à des séjours hospitaliers plus longs et même à une mortalité plus élevée. Cependant, chez les patients qui prennent des anticoagulants oraux directs (AOD), les chirurgiens reportent souvent l'intervention en raison des préoccupations concernant le risque hémorragique. Bien que l'attente permette à l'effet anticoagulant de diminuer, elle expose également les patients aux risques liés au retard chirurgical.

Actuellement, il n'existe pas de consensus international clair sur le moment le plus sûr pour opérer ce groupe de patients. Certains hôpitaux attendent systématiquement 24 à 48 heures, tandis que d'autres ont un protocole qui permet d'opérer dans les 24 heures sur la base d'avis d'experts. Cette variation des pratiques cliniques entre les hôpitaux aux Pays-Bas crée une opportunité unique pour étudier la question en tant qu'expérience naturelle.

Cette étude de cohorte multicentrique comparera les résultats entre les patients qui subissent une chirurgie de fracture de la hanche dans les 24 heures suivant leur arrivée aux urgences (« chirurgie précoce ») et ceux qui sont opérés après 24 heures (« chirurgie différée »). L'objectif principal est de déterminer si la chirurgie précoce entraîne un risque plus élevé de nécessiter une transfusion sanguine après l'opération. Les analyses secondaires évalueront les variations d'hémoglobine périopératoires, les complications postopératoires (y compris les infections, le délirium et les événements thromboemboliques), la durée du séjour hospitalier, les taux de mortalité et la récupération fonctionnelle à trois mois.

Collecte et qualité des données Cette étude s'appuie sur les données cliniques habituellement documentées dans le dossier de santé électronique (DSE). Aucune procédure ou intervention supplémentaire n'est réalisée. Avant le début de l'étude, une phase de préparation standardisée a été mise en œuvre dans tous les hôpitaux participants pour garantir que chaque variable nécessaire à l'analyse serait enregistrée de manière cohérente et complète dans le DSE.

Pour y parvenir, les variables souvent sous-déclarées ont été identifiées, notamment le moment et l'indication de la dernière dose d'AOD, les évaluations nutritionnelles et de fragilité, ainsi que les raisons du retard chirurgical, et ont été activement anticipées. Des affiches et des listes de contrôle concises ont été distribuées à toutes les équipes cliniques concernées (médecine d'urgence, anesthésiologie, gériatrie, chirurgie et soins infirmiers) pour sensibiliser et fournir des rappels clairs. En intégrant ces rappels dans la pratique clinique quotidienne, une compréhension commune a été établie parmi le personnel : ces points de données sont essentiels pour l'étude et doivent être documentés avec précision dans le dossier patient.

Sur cette base, tous les patients éligibles sont signalés localement par l'investigateur principal sur chaque site. L'équipe de recherche centrale extrait ensuite rétrospectivement les informations nécessaires directement du DSE.

Gestion des données et assurance qualité Toutes les données de l'étude sont obtenues directement du dossier de santé électronique (DSE) puis transférées dans une base de données sécurisée de l'étude gérée par le centre coordinateur. Avant le début de l'étude, un dictionnaire de données spécifique à l'étude a été élaboré, définissant clairement chaque variable, sa source dans le DSE, son codage et ses unités de mesure.

Comme toutes les variables sont documentées dans le cadre des soins de routine, la principale garantie de la qualité des données est la phase de préparation au cours de laquelle les équipes cliniques ont été formées à enregistrer ces variables de manière standardisée. Pour soutenir cela, des contrôles de plage et de cohérence (par exemple, valeurs d'hémoglobine invraisemblables ou discordance entre le statut transfusionnel et le nombre de transfusions) sont appliqués lors de l'extraction et du nettoyage des données.

La qualité des données est surveillée centralement par plusieurs vérifications. L'exhaustivité de l'ensemble de données est examinée périodiquement, et toute ambiguïté est résolue en consultation avec l'investigateur principal local. Si des données manquantes ou incohérentes sont détectées, l'hôpital concerné en est informé et des instructions sont données pour améliorer ses procédures de documentation afin d'éviter d'autres lacunes. De plus, un échantillon aléatoire de dossiers fera l'objet d'une vérification des données sources par rapport au DSE pour en confirmer l'exactitude.

Toutes les procédures de gestion des données suivent les principes des Bonnes Pratiques Cliniques (BPC) et respectent les réglementations institutionnelles et nationales sur la confidentialité ; les identifiants directs restent au sein de l'hôpital local, et seuls des ensembles de données codés sont utilisés pour l'analyse centrale.

Taille de l'échantillon et justification de la non-infériorité Cette étude est conçue comme une cohorte prospective de non-infériorité sous la forme d'une expérience naturelle. Des données antérieures suggèrent des taux de transfusion d'environ 15 % après une chirurgie différée et d'environ 10 % après une chirurgie précoce chez les patients atteints de fracture de la hanche utilisant des AOD. En consultation avec des experts cliniques, une marge de non-infériorité de 5 % a été fixée comme cliniquement acceptable. La non-infériorité sera conclue si la limite supérieure de l'intervalle de confiance unilatéral à 95 % pour la différence de risque ne dépasse pas cette marge.

Avec un alpha de 0,05 (unilatéral), une puissance de 90 % et les taux d'événements ci-dessus, 374 patients (187 par groupe) sont nécessaires. Comme le calcul est basé sur la population per-protocole, l'inclusion se poursuivra jusqu'à ce que chaque groupe contienne 187 patients traités conformément au protocole de timing chirurgical de leur hôpital (<24h dans les centres de chirurgie précoce, >24h dans les centres de chirurgie différée). Étant donné que les analyses en intention de traiter (ITT) incluent tous les patients éligibles selon la politique hospitalière, quel que soit le timing réel, la population ITT devrait dépasser 374. Aucune perte de suivi n'est anticipée, car le critère de jugement principal est évalué pendant l'hospitalisation.

Analyse statistique Le critère de jugement principal est la nécessité d'une transfusion sanguine postopératoire (oui/non). La non-infériorité sera testée en calculant la différence de risque absolue entre les groupes avec un IC unilatéral à 95 %. Une régression logistique multivariée sera également réalisée pour estimer le rapport de cotes (RC) pour la transfusion, en ajustant sur les facteurs confusionnels incluant l'âge, le sexe, le type d'AOD et la procédure chirurgicale. Avec 56 événements attendus, l'inclusion de jusqu'à cinq covariables est réalisable sans surajustement.

L'analyse principale suivra le principe per-protocole, excluant les patients dont le timing chirurgical réel s'est écarté de la politique standard de leur hôpital. Une analyse ITT supplémentaire sera réalisée pour préserver la quasi-randomisation de l'expérience naturelle et tester la robustesse. La variabilité inter-hospitalière sera évaluée à l'aide du coefficient de corrélation intraclasse ; si un regroupement est présent, une régression logistique multiniveaux sera appliquée.

Critères de jugement secondaires Les critères de jugement secondaires seront analysés en fonction de leur échelle de mesure et de leur distribution. Les variables continues, telles que la baisse d'hémoglobine, l'indice de saignement et la durée du séjour hospitalier, seront d'abord testées pour la normalité et analysées avec des tests t si elles sont normalement distribuées, ou avec des tests de Mann-Whitney U sinon. Les variables ordinales ou catégorielles avec plus de deux catégories, comme le nombre d'unités transfusées, seront comparées à l'aide de tests du Chi-deux. Les critères binaires, y compris les complications postopératoires, les événements thromboemboliques et la baisse d'hémoglobine >2 mmol/L, seront analysés à l'aide de tests du Chi-deux ou du test exact de Fisher si les effectifs sont faibles.

Gestion des données manquantes Les investigateurs n'anticipent pas de données manquantes substantielles, compte tenu des travaux préparatoires approfondis entrepris pour garantir une documentation cohérente dans tous les hôpitaux participants. Cependant, si des valeurs manquantes surviennent, elles seront d'abord examinées pour leurs motifs et mécanismes (manquantes complètement au hasard, au hasard, ou pas au hasard). Le cas échéant, une imputation multiple par équations en chaîne (MICE) sera appliquée pour tenir compte des valeurs manquantes dans les variables clés. Les valeurs extrêmes ou invraisemblables seront signalées et vérifiées par rapport au DSE ; si elles ne peuvent être corrigées, elles seront traitées comme manquantes.

Impact attendu Si la chirurgie précoce s'avère aussi sûre que la chirurgie différée, les résultats de cette étude pourraient soutenir des directives plus uniformes et fondées sur des preuves. Cela pourrait réduire les retards chirurgicaux inutiles, améliorer les résultats, raccourcir les séjours hospitaliers et favoriser la récupération de milliers de patients âgés dans le monde qui subissent une fracture de la hanche tout en utilisant des AOD.