A csípőtörés sebészeti időzítése és vérátömlesztés kockázata DOAC-szedő betegeknél (OPTIMIZEDOAC)

A csípőtörések az idősek körében az egyik leggyakoribb kórházi felvétel oka, és a műtétet általában a lehető leggyorsabban elvégzik, mivel a késések magasabb szövődménykockázattal, hosszabb kórházi tartózkodással, sőt még megnövekedett halálozással is járnak. Azonban azoknál a betegeknél, akik közvetlen orális antikoagulánsokat (DOAC-okat) szednek, a sebészek gyakran halasztják a műtétet a vérzési aggodalmak miatt. Bár a várakozás időt ad az antikoaguláns hatás csökkenésére, ugyanakkor kitetteti a betegeket a műtéti késés kockázatainak.

Jelenleg nincs egyértelmű nemzetközi konszenzus arra vonatkozóan, hogy mi a legbiztonságosabb időzítés a műtétnek ebben a betegcsoportban. Egyes kórházak rutinszerűen 24-48 órát várnak, míg más kórházaknak van olyan protokolljuk, amely szakértői véleményen alapulóan lehetővé teszi a műtétet 24 órán belül. Ez a klinikai gyakorlat változatossága a hollandiai kórházak között egyedülálló lehetőséget teremt a kérdés természetes kísérletként történő tanulmányozására.

Ez a többközpontú kohorszvizsgálat összehasonlítja a kimeneteleket azok között a betegek között, akik a sürgősségi osztályos bemutatkozást követő 24 órán belül esnek át csípőtörés-műtéten („korai műtét”), és azok között, akik 24 óra elteltével esnek át műtéten („késleltetett műtét”). Az elsődleges fókusz azon van, hogy a korai műtét magasabb kockázatot jelent-e a műtét utáni vérátömlesztés igényére. Másodlagos elemzések értékelik a perioperatív hemoglobinváltozásokat, a posztoperatív szövődményeket (beleértve a fertőzéseket, a delíriumot és a tromboembóliás eseményeket), a kórházi tartózkodás időtartamát, a halálozási arányokat és a funkcionális felépülést három hónap múlva.

Adatgyűjtés és minőség Ez a vizsgálat a klinikai adatokra támaszkodik, amelyeket rutinszerűen dokumentálnak az elektronikus egészségügyi nyilvántartásban (EHR). Nincsenek további eljárások vagy beavatkozások. A vizsgálat megkezdése előtt minden részt vevő kórházban szabványosított előkészítési fázist vezettek be annak biztosítására, hogy az elemzéshez szükséges minden változó következetesen és teljesen legyen regisztrálva az EHR-ben.

Ennek eléréséhez azonosították a gyakran aluljelentett változókat, beleértve az utolsó DOAC-adag időzítését és indikációját, a tápláltsági és törékenységi értékeléseket, valamint a műtéti késés okait, és előzetesen aktívan foglalkoztak velük. Posztereket és tömör ellenőrzőlistákat osztottak szét az összes releváns klinikai csapatnak (sürgősségi ellátás, aneszteziológia, geriátria, sebészet és ápolás) a tudatosság növelése és egyértelmű emlékeztetők biztosítása érdekében. Ezen figyelmeztetések beágyazásával a napi klinikai gyakorlatba közös megértés alakult ki a személyzet körében arról, hogy ezek az adatpontok kritikusak a vizsgálat szempontjából, és pontosan dokumentálni kell őket a beteglapban.

Ezzel az alapozó munkával minden jogosult beteget helyileg jelöl meg az elsődleges vizsgálóvezető minden egyes helyszínen. A központi kutatási csapat ezután visszamenőlegesen kinyeri a szükséges információkat közvetlenül az EHR-ből.

Adatkezelés és minőségbiztosítás Minden vizsgálati adat közvetlenül az elektronikus egészségügyi nyilvántartásból (EHR) származik, majd átkerül a koordináló központ által kezelt biztonságos vizsgálati adatbázisba. A vizsgálat megkezdése előtt kidolgoztak egy vizsgálatspecifikus adatszótárat, amely egyértelműen meghatározza az egyes változókat, azok forrását az EHR-ben, kódolását és mértékegységeit.

Mivel minden változó a rutinellátás részeként van dokumentálva, az adatminőség fő biztosítéka az előkészítési fázis, amelyben arra utasították a klinikai csapatokat, hogy ezeket a változókat szabványosított módon rögzítsék. Ennek támogatására tartomány- és konzisztencia-ellenőrzéseket alkalmaznak (pl. valószínűtlen hemoglobinértékek vagy eltérés az átömlesztési állapot és az átömlesztések száma között) az adatkinyerés és -tisztítás során.

Az adatminőséget központilag figyelik több ellenőrzésen keresztül. Az adathalmaz teljességét rendszeresen felülvizsgálják, és minden kétértelműséget a helyi elsődleges vizsgálóvezetővel való konzultációban oldanak meg. Ha hiányzó vagy inkonzisztens adatot észlelnek, az érintett kórházat értesítik, és utasítják a dokumentációs eljárások javítására a további hiányosságok megelőzése érdekében. Ezen kívül a nyilvántartások véletlenszerű mintája forrásadat-ellenőrzésen esik át az EHR-rel szemben a pontosság megerősítése érdekében.

Minden adatkezelési eljárás követi a Jó Klinikai Gyakorlat (GCP) elveit, és megfelel az intézményi és nemzeti adatvédelmi rendelkezéseknek; a közvetlen azonosítók a helyi kórházon belül maradnak, és csak kódolt adathalmazokat használnak a központi elemzéshez.

Mintanagyság és indokolás a nem-alárendeltséghez Ez a vizsgálat nem-alárendeltségként tervezett prospektív kohorsz formájában, mint természetes kísérlet. Korábbi adatok azt sugallják, hogy a DOAC-okat használó csípőtöréses betegeknél a késleltetett műtét után ~15%, a korai műtét után ~10% az átömlesztési arány. Klinikai szakértőkkel történt konzultáció alapján 5%-ot állapítottak meg klinikailag elfogadható nem-alárendelési határértékként. A nem-alárendeltség akkor következik be, ha az egyoldali 95%-os konfidenciaintervallum felső határa a kockázatkülönbségre nem haladja meg ezt a határértéket.

0,05-ös alfaértékkel (egyoldali), 90%-os erővel és a fenti eseményarányokkal 374 betegre (csoportonként 187) van szükség. Mivel a számítás a per-protokoll populációra alapul, a bevonás addig folytatódik, amíg mindkét csoport nem tartalmaz 187-187 beteget, akiket a kórházuk műtéti időzítési protokolljának megfelelően kezelnek (<24 óra a korai műtétet végző központokban, >24 óra a késleltetett műtétet végző központokban). Mivel a szándék szerinti kezelés (ITT) elemzések a kórházi politika alapján minden jogosult beteget tartalmaznak a tényleges időzítéstől függetlenül, az ITT populáció várhatóan meghaladja a 374-et. Nem várható követésvesztés, mivel az elsődleges kimenetet a kórházi tartózkodás alatt értékelik.

Statisztikai elemzés Az elsődleges kimenet a posztoperatív vérátömlesztés igénye (igen/nem). A nem-alárendeltség tesztelése az abszolút kockázatkülönbség csoportok közötti számításával történik egyoldali 95%-os konfidenciaintervallummal. Többváltozós logisztikus regressziót is végrehajtanak a transzfúzió odds arányának (OR) becslésére, korrekcióval az olyan zavaró tényezőkre, mint az életkor, a nem, a DOAC típusa és a műtéti eljárás. 56 várható eseménnyel legfeljebb öt kovariátum bevonása lehetséges a túlilleszkedés nélkül.

Az elsődleges elemzés követi a per-protokoll elvet, kizárva azokat a betegeket, akik tényleges műtéti időzítése eltért a kórházuk szabványos politikájától. További ITT elemzést végeznek a természetes kísérlet kvázirandomizációjának megőrzése és a robusztusság tesztelése érdekében. A kórházak közötti variabilitást az intraklassz korrelációs együtthatóval értékelik; ha klaszterezés van jelen, többszintű logisztikus regressziót alkalmaznak.

Másodlagos kimenetek A másodlagos kimeneteket mérési skálájuk és eloszlásuk szerint elemezik. A folytonos változókat, mint a hemoglobincsökkenés, a vérzési index és a kórházi tartózkodás időtartama, először normalitásra tesztelik, és t-próbával elemeznek, ha normális eloszlásúak, vagy Mann-Whitney U-próbával, ha nem. A több mint két kategóriával rendelkező ordinális vagy kategorikus változókat, mint az átömlesztési egységek száma, khi-négyzet próbákkal hasonlítják össze. A bináris kimeneteket, beleértve a posztoperatív szövődményeket, a tromboembóliás eseményeket és a >2 mmol/L hemoglobincsökkenést, khi-négyzet próbákkal vagy Fisher pontos próbájával elemezik, ha a cellaszámok kicsik.

Hiányzó adatok kezelése A vizsgálók nem számítanak jelentős hiányzó adatokra, tekintettel az átfogó előkészítő munkára, amelyet az összes részt vevő kórházban a következetes dokumentáció biztosítására tettek. Azonban, ha hiányzó értékek előfordulnak, először a mintáikat és mechanizmusaikat (teljesen véletlenszerűen, véletlenszerűen vagy nem véletlenszerűen hiányzó) vizsgálják meg. Ahol indokolt, lánc egyenletekkel történő többszörös imputációt (MICE) alkalmaznak a kulcsfontosságú változók hiányzó értékeinek kezelésére. Szélsőséges vagy valószínűtlen értékeket jelölnek meg és ellenőriznek az EHR-rel szemben; ha nem lehet őket korrigálni, hiányzóként kezelik őket.

Várható hatás Ha a korai műtét biztonságosnak bizonyul, mint a késleltetett műtét, ennek a vizsgálatnak az eredményei támogathatják az egységesebb és evidencián alapuló irányelveket. Ez csökkentheti a szükségtelen műtéti késéseket, javíthatja a kimeneteket, lerövidítheti a kórházi tartózkodást, és javíthatja a felépülést a világ több ezer idősebb betegének, akik DOAC-okat használva szenvednek csípőtörést.