Momento de la Cirugía de Fractura de Cadera y Riesgo de Transfusión Sanguínea en Pacientes con DOAC (OPTIMIZEDOAC)

Descripción detallada Las fracturas de cadera son una de las causas más comunes de ingreso hospitalario entre los adultos mayores, y la cirugía suele realizarse lo antes posible porque los retrasos están vinculados a mayores riesgos de complicaciones, estancias hospitalarias más prolongadas e incluso una mayor mortalidad. Sin embargo, en los pacientes que están tomando anticoagulantes orales directos (DOAC, por sus siglas en inglés), los cirujanos a menudo posponen la cirugía debido a preocupaciones sobre el sangrado. Aunque la espera permite que disminuya el efecto anticoagulante, también expone a los pacientes a los riesgos del retraso quirúrgico.

En la actualidad, no existe un consenso internacional claro sobre el momento más seguro para la cirugía en este grupo de pacientes. Algunos hospitales esperan rutinariamente 24-48 horas, mientras que otros hospitales tienen un protocolo que permite operar dentro de las 24 horas basándose en la opinión de expertos. Esta variación en la práctica clínica entre los hospitales de los Países Bajos crea una oportunidad única para estudiar la pregunta como un experimento natural.

Este estudio de cohorte multicéntrico comparará los resultados entre los pacientes que se someten a cirugía de fractura de cadera dentro de las 24 horas posteriores a la presentación en el servicio de urgencias ("cirugía temprana") y aquellos que se someten a cirugía después de 24 horas ("cirugía retrasada"). El enfoque principal es si la cirugía temprana conlleva un mayor riesgo de requerir una transfusión de sangre después de la operación. Los análisis secundarios evaluarán los cambios en la hemoglobina perioperatoria, las complicaciones postoperatorias (incluyendo infecciones, delirio y eventos tromboembólicos), la duración de la estancia hospitalaria, las tasas de mortalidad y la recuperación funcional a los tres meses.

Recopilación y calidad de los datos Este estudio se basa en datos clínicos documentados rutinariamente en la historia clínica electrónica (HCE). No se llevan a cabo procedimientos o intervenciones adicionales. Antes del inicio del estudio, se implementó una fase de preparación estandarizada en todos los hospitales participantes para garantizar que cada variable necesaria para el análisis se registraría de manera consistente y completa en la HCE.

Para lograrlo, se identificaron variables que a menudo no se reportan adecuadamente, incluidos el momento y la indicación de la última dosis de DOAC, las evaluaciones nutricionales y de fragilidad, y las razones del retraso quirúrgico, y se abordaron activamente de antemano. Se distribuyeron carteles y listas de verificación concisas a todos los equipos clínicos relevantes (medicina de urgencias, anestesiología, geriatría, cirugía y enfermería) para crear conciencia y proporcionar recordatorios claros. Al integrar estos recordatorios en la práctica clínica diaria, se estableció un entendimiento compartido entre el personal de que estos puntos de datos son críticos para el estudio y deben documentarse con precisión en el registro del paciente.

Con esta base establecida, todos los pacientes elegibles son marcados localmente por el investigador principal en cada sitio. El equipo de investigación central luego extrae retrospectivamente la información requerida directamente de la HCE.

Gestión de datos y garantía de calidad Todos los datos del estudio se obtienen directamente de la historia clínica electrónica (HCE) y posteriormente se transfieren a una base de datos segura del estudio gestionada por el centro coordinador. Antes del inicio del estudio, se desarrolló un diccionario de datos específico del estudio, definiendo claramente cada variable, su fuente en la HCE, codificación y unidades de medida.

Debido a que todas las variables se documentan como parte de la atención rutinaria, la principal salvaguarda para la calidad de los datos es la fase de preparación en la que se instruyó a los equipos clínicos para registrar estas variables de manera estandarizada. Para respaldar esto, se aplican controles de rango y consistencia (por ejemplo, valores de hemoglobina implausibles o discrepancia entre el estado de transfusión y los recuentos de transfusiones) durante la extracción y limpieza de datos.

La calidad de los datos se monitorea centralmente mediante múltiples controles. La integridad del conjunto de datos se revisa periódicamente, y cualquier ambigüedad se resuelve en consulta con el investigador principal local. Si se detectan datos faltantes o inconsistentes, se informará al hospital correspondiente y se le indicará que mejore sus procedimientos de documentación para evitar más lagunas. Además, una muestra aleatoria de registros se someterá a verificación de datos fuente contra la HCE para confirmar la precisión.

Todos los procedimientos de gestión de datos siguen los principios de las Buenas Prácticas Clínicas (BPC) y cumplen con las regulaciones de privacidad institucionales y nacionales; los identificadores directos permanecen dentro del hospital local, y solo se utilizan conjuntos de datos codificados para el análisis central.

Tamaño de la muestra y justificación de la no inferioridad Este estudio está diseñado como una cohorte prospectiva de no inferioridad en forma de un experimento natural. Datos previos sugieren tasas de transfusión de ~15% después de cirugía retrasada y ~10% después de cirugía temprana en pacientes con fractura de cadera que usan DOAC. En consulta con expertos clínicos, se estableció un margen de no inferioridad del 5% como clínicamente aceptable. Se concluirá no inferioridad si el límite superior del IC del 95% unilateral para la diferencia de riesgo no excede este margen.

Con un alfa de 0.05 (unilateral), 90% de potencia y las tasas de eventos anteriores, se requieren 374 pacientes (187 por grupo). Dado que el cálculo se basa en la población por protocolo, la inclusión continuará hasta que ambos grupos contengan 187 pacientes tratados de acuerdo con el protocolo de tiempo quirúrgico de su hospital (<24h en centros de cirugía temprana, >24h en centros de cirugía retrasada). Debido a que los análisis por intención de tratar (ITT) incluyen a todos los pacientes elegibles según la política hospitalaria independientemente del tiempo real, se espera que la población ITT supere los 374. No se anticipa pérdida de seguimiento, ya que el resultado primario se evalúa durante la hospitalización.

Análisis estadístico El resultado primario es la necesidad de transfusión de sangre postoperatoria (sí/no). La no inferioridad se probará calculando la diferencia de riesgo absoluta entre grupos con un IC del 95% unilateral. También se realizará una regresión logística multivariable para estimar la razón de probabilidades (OR) para la transfusión, ajustando por factores de confusión que incluyen edad, sexo, tipo de DOAC y procedimiento quirúrgico. Con 56 eventos esperados, la inclusión de hasta cinco covariables es factible sin sobreajuste.

El análisis primario seguirá el principio por protocolo, excluyendo a los pacientes cuyo tiempo quirúrgico real se desvió de la política estándar de su hospital. Se llevará a cabo un análisis ITT adicional para preservar la cuasi-aleatorización del experimento natural y probar la robustez. La variabilidad interhospitalaria se evaluará utilizando el coeficiente de correlación intraclase; si hay agrupamiento, se aplicará una regresión logística multinivel.

Resultados secundarios Los resultados secundarios se analizarán según su escala de medición y distribución. Las variables continuas, como la caída de hemoglobina, el índice de sangrado y la duración de la estancia hospitalaria, primero se probarán para normalidad y se analizarán con pruebas t si están distribuidas normalmente o pruebas U de Mann-Whitney si no lo están. Las variables ordinales o categóricas con más de dos categorías, como el número de unidades de transfusión, se compararán utilizando pruebas de Chi-cuadrado. Los resultados binarios, incluyendo complicaciones postoperatorias, eventos tromboembólicos y caída de hemoglobina >2 mmol/L, se analizarán utilizando pruebas de Chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher si los recuentos de celdas son pequeños.

Manejo de datos faltantes Los investigadores no anticipan datos faltantes sustanciales, dada la extensa labor preparatoria realizada para garantizar una documentación consistente en todos los hospitales participantes. Sin embargo, si ocurren valores faltantes, primero se examinarán en busca de patrones y mecanismos (faltantes completamente al azar, al azar o no al azar). Cuando sea apropiado, se aplicará la imputación múltiple por ecuaciones encadenadas (MICE) para tener en cuenta los valores faltantes en variables clave. Los valores extremos o implausibles se marcarán y verificarán contra la HCE; si no se pueden corregir, se tratarán como faltantes.

Impacto esperado Si la cirugía temprana demuestra ser tan segura como la cirugía retrasada, los resultados de este estudio podrían respaldar pautas más uniformes y basadas en evidencia. Esto puede reducir los retrasos innecesarios en la cirugía, mejorar los resultados, acortar las estancias hospitalarias y mejorar la recuperación de miles de pacientes mayores en todo el mundo que sufren una fractura de cadera mientras usan DOAC.