Tidspunkt for hoftebrudskirurgi og risiko for blodtransfusion hos patienter på DOAC (OPTIMIZEDOAC)

Detaljeret beskrivelse Hoftebrud er en af de hyppigste årsager til hospitalsindlæggelse blandt ældre voksne, og operation udføres normalt så hurtigt som muligt, fordi forsinkelser er forbundet med højere risiko for komplikationer, længere hospitalsophold og endda øget dødelighed. Dog udsætter kirurger ofte operationen hos patienter, der tager direkte orale antikoagulantia (DOAC'er), på grund af bekymringer om blødning. Mens ventetiden giver tid til, at antikoagulantieffekten aftager, udsætter det også patienterne for risikoen ved kirurgisk forsinkelse.

I øjeblikket er der ingen klar international konsensus om den sikreste timing for operation i denne patientgruppe. Nogle hospitaler venter rutinemæssigt 24-48 timer, mens andre hospitaler har en protokol, der tillader at operere inden for 24 timer baseret på ekspertudtalelser. Denne variation i klinisk praksis på tværs af hospitaler i Holland skaber en unik mulighed for at undersøge spørgsmålet som et naturligt eksperiment.

Denne multicenter kohortestudie vil sammenligne resultater mellem patienter, der gennemgår hoftebrudsoperation inden for 24 timer efter præsentation på skadestuen ("tidlig operation"), og dem, der gennemgår operation efter 24 timer ("forsinket operation"). Det primære fokus er, om tidlig operation fører til en højere risiko for at kræve en blodtransfusion efter operationen. Sekundære analyser vil evaluere perioperative hæmoglobinaendringer, postoperative komplikationer (inklusive infektioner, delirium og tromboemboliske hændelser), hospitalsopholdets længde, dødelighedsprocenter og funktionel genopretning efter tre måneder.

Dataindsamling og kvalitet Denne undersøgelse er baseret på kliniske data, der rutinemæssigt dokumenteres i den elektroniske sundhedsjournal (EHR). Ingen yderligere procedurer eller indgreb udføres. Før studiestart blev en standardiseret forberedelsesfase implementeret på tværs af alle deltagende hospitaler for at sikre, at hver variabel, der kræves til analyse, ville blive registreret konsekvent og fuldstændigt i EHR.

For at opnå dette blev variabler, der ofte underrapporteres, identificeret, herunder timing og indikation for den sidste DOAC-dosis, ernærings- og skrøbelighedsvurderinger og årsager til kirurgisk forsinkelse, og de blev aktivt adresseret på forhånd. Plakater og koncise kontrol lister blev distribueret til alle relevante kliniske hold (akutmedicin, anæstesiologi, geriatri, kirurgi og sygepleje) for at øge bevidstheden og give klare påmindelser. Ved at indlejre disse prompte i den daglige kliniske praksis blev der etableret en fælles forståelse blandt personalet om, at disse datapunkter er afgørende for undersøgelsen og skal dokumenteres nøjagtigt i patientjournalen.

Med dette forarbejde på plads bliver alle kvalificerede patienter markeret lokalt af hovedundersøgeren på hvert center. Det centrale forskningsteam udtrækker derefter de nødvendige oplysninger retrospektivt direkte fra EHR.

Datastyring og kvalitetssikring Alle studiedata hentes direkte fra den elektroniske sundhedsjournal (EHR) og overføres efterfølgende til en sikker studiedatabase administreret af koordinationscentret. Før studiestart blev der udviklet en studie-specifik datadictionary, der klart definerer hver variabel, dens kilde i EHR, kodning og måleenheder.

Fordi alle variabler dokumenteres som en del af rutinemæssig pleje, er den vigtigste sikring for datakvalitet forberedelsesfasen, hvor kliniske hold blev instrueret i at registrere disse variabler på en standardiseret måde. For at understøtte dette anvendes område- og konsistenskontroller (f.eks. utroværdige hæmoglobinværdier eller uoverensstemmelse mellem transfusionsstatus og transfusionsantal) under dataudtræk og -rensning.

Datakvalitet overvåges centralt gennem flere kontroller. Fuldstændigheden af datasættet gennemgås regelmæssigt, og eventuelle uklarheder løses i samråd med den lokale hovedundersøger. Hvis der opdages manglende eller inkonsistente data, vil det pågældende hospital blive informeret og instrueret i at forbedre sine dokumentationsprocedurer for at forhindre yderligere huller. Derudover vil en tilfældig stikprøve af journaler gennemgå kilde datakontrol mod EHR for at bekræfte nøjagtigheden.

Alle datastyringsprocedurer følger Good Clinical Practice (GCP) principper og overholder institutionelle og nationale privatlivsreguleringer; direkte identifikatorer forbliver inden for det lokale hospital, og kun kodede datasæt bruges til central analyse.

Stikprøvestørrelse og begrundelse for ikke-underlegenhed Denne undersøgelse er designet som en ikke-underlegen prospektiv kohorte i form af et naturligt eksperiment. Tidligere data antyder transfusionsrater på ~15% efter forsinket operation og ~10% efter tidlig operation hos hoftebrudspatienter, der bruger DOAC'er. I samråd med kliniske eksperter blev en ikke-underlegenhedsmargin på 5% fastsat som klinisk acceptabel. Ikke-underlegenhed konkluderes, hvis den øvre grænse for den ensidede 95% KI for risikoforskellen ikke overskrider denne margin.

Med en alfa på 0,05 (ensidet), 90% styrke og ovenstående hændelsesrater kræves 374 patienter (187 pr. gruppe). Da beregningen er baseret på per-protokol populationen, vil inklusion fortsætte, indtil begge grupper hver indeholder 187 patienter behandlet i henhold til deres hospitals kirurgiske timingprotokol (<24t i tidlig-operation centre, >24t i forsinket-operation centre). Fordi intention-to-treat (ITT) analyser inkluderer alle kvalificerede patienter efter hospitalspolitik uanset faktisk timing, forventes ITT-populationen at overstige 374. Ingen tab til opfølgning forventes, da det primære resultat vurderes under hospitalsindlæggelsen.

Statistisk analyse Det primære resultat er behovet for postoperativ blodtransfusion (ja/nej). Ikke-underlegenhed testes ved at beregne den absolutte risikoforskel mellem grupper med en ensidet 95% KI. En multivariabel logistisk regression vil også udføres for at estimere odds ratio (OR) for transfusion, justeret for forvirrende faktorer inklusive alder, køn, DOAC-type og kirurgisk procedure. Med en forventet 56 hændelser er inklusion af op til fem kovariater mulig uden overfitting.

Den primære analyse vil følge per-protokol-princippet, idet patienter, hvis faktiske kirurgiske timing afveg fra deres hospitals standardpolitik, udelukkes. En yderligere ITT-analyse vil blive udført for at bevare den kvasi-randomisering af det naturlige eksperiment og teste robusthed. Inter-hospital variation vil blive vurderet ved hjælp af intraklassekorrelationskoefficienten; hvis klyngedannelse er til stede, vil flerniveau logistisk regression blive anvendt.

Sekundære resultater Sekundære resultater vil blive analyseret i henhold til deres måleskala og fordeling. Kontinuerte variabler, såsom hæmoglobinfald, blødningsindeks og hospitalsopholdets længde, vil først testes for normalitet og analyseres med t-tests, hvis normalfordelte, eller Mann-Whitney U-tests, hvis ikke. Ordinale eller kategoriske variabler med mere end to kategorier, såsom antallet af transfusionsenheder, vil blive sammenlignet ved hjælp af Chi-i-anden-tests. Binære resultater, inklusive postoperative komplikationer, tromboemboliske hændelser og hæmoglobinfald >2 mmol/L, vil blive analyseret ved hjælp af Chi-i-anden-tests eller Fishers eksakte test, hvis celleantal er små.

Håndtering af manglende data Undersøgerne forventer ikke væsentlige manglende data, givet det omfattende forarbejde, der er udført for at sikre ensartet dokumentation på tværs af alle deltagende hospitaler. Men hvis manglende værdier opstår, vil de først blive undersøgt for mønstre og mekanismer (manglende helt tilfældigt, tilfældigt eller ikke tilfældigt). Hvor det er passende, vil multipel imputering ved kædede ligninger (MICE) blive anvendt for at tage højde for manglende værdier i nøglevariabler. Ekstreme eller utroværdige værdier vil blive markeret og verificeret mod EHR; hvis de ikke kan korrigeres, vil de blive behandlet som manglende.

Forventet indvirkning Hvis tidlig operation viser sig at være lige så sikker som forsinket operation, kunne resultaterne af denne undersøgelse støtte mere ensartede og evidensbaserede retningslinjer. Dette kan reducere unødvendige forsinkelser i kirurgi, forbedre resultater, forkorte hospitalsophold og forbedre genopretningen for tusindvis af ældre patienter verden over, der pådrager sig et hoftebrud, mens de bruger DOAC'er.