Сроки хирургического вмешательства при переломе шейки бедра и риск переливания крови у пациентов, принимающих DOAC (OPTIMIZEDOAC)

Детальное описание Переломы бедра являются одной из наиболее частых причин госпитализации среди пожилых людей, и операция обычно выполняется как можно быстрее, поскольку задержки связаны с более высокими рисками осложнений, более длительным пребыванием в стационаре и даже повышенной смертностью. Однако у пациентов, принимающих прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), хирурги часто откладывают операцию из-за опасений кровотечения. Хотя ожидание позволяет времени для ослабления антикоагулянтного эффекта, оно также подвергает пациентов рискам, связанным с задержкой операции.

В настоящее время не существует четкого международного консенсуса относительно наиболее безопасного времени для операции у этой группы пациентов. Некоторые больницы обычно ждут 24-48 часов, в то время как другие больницы имеют протокол, позволяющий оперировать в течение 24 часов на основе экспертного мнения. Такое разнообразие клинической практики в больницах Нидерландов создает уникальную возможность изучить этот вопрос в качестве естественного эксперимента.

Это многоцентровое когортное исследование сравнит исходы у пациентов, которым проводят операцию по поводу перелома бедра в течение 24 часов после поступления в отделение неотложной помощи («ранняя операция»), и тех, кому операцию проводят после 24 часов («отсроченная операция»). Основное внимание уделяется тому, приводит ли ранняя операция к более высокому риску необходимости переливания крови после операции. Вторичные анализы будут оценивать периоперационные изменения гемоглобина, послеоперационные осложнения (включая инфекции, делирий и тромбоэмболические события), продолжительность пребывания в стационаре, показатели смертности и функциональное восстановление через три месяца.

Сбор данных и качество Это исследование опирается на клинические данные, регулярно документируемые в электронной медицинской карте (ЭМК). Никакие дополнительные процедуры или вмешательства не проводятся. До начала исследования во всех участвующих больницах была реализована стандартизированная подготовительная фаза, чтобы гарантировать, что каждая переменная, необходимая для анализа, будет зарегистрирована последовательно и полностью в ЭМК.

Для достижения этого были выявлены переменные, которые часто недостаточно регистрируются, включая время и показания к последней дозе ПОАК, оценку питания и хрупкости, а также причины задержки операции, и активно решены заранее. Плакаты и краткие контрольные списки были распространены среди всех соответствующих клинических команд (неотложная медицина, анестезиология, гериатрия, хирургия и сестринский уход) для повышения осведомленности и предоставления четких напоминаний. Внедрив эти подсказки в ежедневную клиническую практику, был достигнут общий понимание среди персонала, что эти точки данных критически важны для исследования и должны быть точно задокументированы в истории болезни пациента.

При наличии этой основы все подходящие пациенты помечаются локально главным исследователем на каждом участке. Затем центральная исследовательская группа ретроспективно извлекает необходимую информацию непосредственно из ЭМК.

Управление данными и обеспечение качества Все данные исследования получаются непосредственно из электронной медицинской карты (ЭМК) и затем переносятся в защищенную базу данных исследования, управляемую координирующим центром. До начала исследования был разработан специфический для исследования словарь данных, четко определяющий каждую переменную, ее источник в ЭМК, кодировку и единицы измерения.

Поскольку все переменные документируются как часть рутинного ухода, основной гарантией качества данных является подготовительная фаза, в ходе которой клинические команды были проинструктированы записывать эти переменные стандартизированным образом. Для поддержки этого, проверки диапазона и согласованности (например, неправдоподобные значения гемоглобина или несоответствие между статусом переливания и количеством переливаний) применяются во время извлечения и очистки данных.

Качество данных контролируется централизованно с помощью множественных проверок. Полнота набора данных проверяется на регулярной основе, и любые неясности разрешаются в консультации с локальным главным исследователем. Если обнаруживаются отсутствующие или противоречивые данные, соответствующая больница будет проинформирована и получит инструкции по улучшению процедур документирования, чтобы предотвратить дальнейшие пробелы. Кроме того, случайная выборка записей пройдет верификацию исходных данных по сравнению с ЭМК для подтверждения точности.

Все процедуры управления данными следуют принципам Надлежащей клинической практики (GCP) и соответствуют институциональным и национальным нормам конфиденциальности; прямые идентификаторы остаются в пределах локальной больницы, и только закодированные наборы данных используются для центрального анализа.

Объем выборки и обоснование не меньшей эффективности Это исследование разработано как проспективная когорта не меньшей эффективности в форме естественного эксперимента. Предыдущие данные предполагают частоту переливаний ~15% после отсроченной операции и ~10% после ранней операции у пациентов с переломом бедра, использующих ПОАК. В консультации с клиническими экспертами, граница не меньшей эффективности в 5% была установлена как клинически приемлемая. Не меньшая эффективность будет заключена, если верхняя граница одностороннего 95% ДИ для разницы рисков не превышает эту границу.

При альфа 0,05 (односторонний), мощности 90% и указанных выше частотах событий, требуется 374 пациента (187 на группу). Поскольку расчет основан на популяции по протоколу, включение будет продолжаться до тех пор, пока в обеих группах не будет по 187 пациентов, леченных в соответствии с протоколом времени операции их больницы (<24ч в центрах ранней операции, >24ч в центрах отсроченной операции). Поскольку анализы по намерению лечить (ITT) включают всех подходящих пациентов в соответствии с политикой больницы независимо от фактического времени, ожидается, что популяция ITT превысит 374. Потери для последующего наблюдения не ожидаются, поскольку первичный исход оценивается во время госпитализации.

Статистический анализ Первичным исходом является необходимость послеоперационного переливания крови (да/нет). Не меньшая эффективность будет проверена путем расчета абсолютной разницы рисков между группами с односторонним 95% ДИ. Также будет выполнена многовариантная логистическая регрессия для оценки отношения шансов (ОШ) для переливания, с поправкой на вмешивающиеся факторы, включая возраст, пол, тип ПОАК и хирургическую процедуру. При ожидаемых 56 событиях, включение до пяти ковариат возможно без переобучения.

Первичный анализ будет следовать принципу по протоколу, исключая пациентов, чье фактическое время операции отклонялось от стандартной политики их больницы. Дополнительный анализ ITT будет проведен для сохранения квази-рандомизации естественного эксперимента и проверки устойчивости. Межбольничная вариабельность будет оценена с использованием коэффициента внутриклассовой корреляции; если присутствует кластеризация, будет применена многоуровневая логистическая регрессия.

Вторичные исходы Вторичные исходы будут анализироваться в соответствии с их шкалой измерения и распределением. Непрерывные переменные, такие как падение гемоглобина, индекс кровотечения и продолжительность пребывания в стационаре, сначала будут проверены на нормальность и проанализированы с помощью t-критериев, если распределены нормально, или критериев Манна-Уитни, если нет. Порядковые или категориальные переменные с более чем двумя категориями, такие как количество единиц переливания, будут сравниваться с использованием критериев хи-квадрат. Бинарные исходы, включая послеоперационные осложнения, тромбоэмболические события и падение гемоглобина >2 ммоль/л, будут анализироваться с использованием критериев хи-квадрат или точного критерия Фишера, если количество ячеек мало.

Обработка отсутствующих данных Исследователи не ожидают существенных отсутствующих данных, учитывая обширную подготовительную работу, проделанную для обеспечения последовательного документирования во всех участвующих больницах. Однако, если отсутствующие значения все же возникают, они сначала будут исследованы на предмет паттернов и механизмов (отсутствующие полностью случайно, случайно или не случайно). Там, где это уместно, будет применено множественное импутирование с помощью цепных уравнений (MICE) для учета отсутствующих значений в ключевых переменных. Экстремальные или неправдоподобные значения будут помечены и проверены по ЭМК; если их нельзя исправить, они будут рассматриваться как отсутствующие.

Ожидаемое влияние Если ранняя операция окажется такой же безопасной, как и отсроченная, результаты этого исследования могут поддержать более единые и основанные на доказательствах руководства. Это может сократить ненужные задержки в операции, улучшить исходы, сократить продолжительность пребывания в стационаре и ускорить восстановление для тысяч пожилых пациентов по всему миру, которые получают перелом бедра во время приема ПОАК.