Czas wykonania operacji złamania szyjki kości udowej a ryzyko transfuzji krwi u pacjentów przyjmujących DOAC (OPTIMIZEDOAC)

Szczegółowy opis Złamania biodra są jednym z najczęstszych powodów przyjęć do szpitala wśród osób starszych, a operację zwykle przeprowadza się tak szybko, jak to możliwe, ponieważ opóźnienia wiążą się z wyższym ryzykiem powikłań, dłuższym pobytem w szpitalu, a nawet zwiększoną śmiertelnością. Jednak u pacjentów przyjmujących doustne antykoagulanty bezpośrednie (DOAC) chirurdzy często odkładają operację z obawy przed krwawieniem. Choć czekanie pozwala na zmniejszenie działania antykoagulantu, naraża również pacjentów na ryzyko związane z opóźnieniem operacji.

Obecnie nie ma jasnego międzynarodowego konsensusu dotyczącego najbezpieczniejszego czasu przeprowadzenia operacji w tej grupie pacjentów. Niektóre szpitale rutynowo czekają 24-48 godzin, podczas gdy inne mają protokół pozwalający na operację w ciągu 24 godzin, oparty na opinii ekspertów. Ta różnorodność praktyk klinicznych w różnych szpitalach w Holandii stwarza unikalną okazję do zbadania tego pytania jako eksperymentu naturalnego.

To wieloośrodkowe badanie kohortowe porówna wyniki między pacjentami, u których przeprowadza się operację złamania biodra w ciągu 24 godzin od przyjęcia na oddział ratunkowy („wczesna operacja”), a tymi, u których operację przeprowadza się po 24 godzinach („opóźniona operacja”). Głównym celem jest ustalenie, czy wczesna operacja prowadzi do wyższego ryzyka konieczności przetoczenia krwi po operacji. Analizy wtórne ocenią okołoperacyjne zmiany stężenia hemoglobiny, powikłania pooperacyjne (w tym infekcje, majaczenie i zdarzenia zakrzepowo-zatorowe), długość pobytu w szpitalu, wskaźniki śmiertelności oraz funkcjonalną regenerację po trzech miesiącach.

Zbiór danych i jakość To badanie opiera się na danych klinicznych rutynowo dokumentowanych w elektronicznej dokumentacji medycznej (EHR). Nie są przeprowadzane żadne dodatkowe procedury ani interwencje. Przed rozpoczęciem badania we wszystkich uczestniczących szpitalach wdrożono ustandaryzowaną fazę przygotowawczą, aby zapewnić, że każda zmienna wymagana do analizy będzie rejestrowana w EHR w sposób spójny i kompletny.

Aby to osiągnąć, zidentyfikowano zmienne, które są często niedostatecznie raportowane, w tym czas i wskazanie do ostatniej dawki DOAC, oceny żywieniowe i oceny niesprawności, oraz powody opóźnienia operacji, i aktywnie rozwiązano je z wyprzedzeniem. Plakaty i zwięzłe listy kontrolne zostały rozprowadzone do wszystkich odpowiednich zespołów klinicznych (medycyny ratunkowej, anestezjologii, geriatrii, chirurgii i pielęgniarstwa) w celu podniesienia świadomości i zapewnienia jasnych przypomnień. Poprzez włączenie tych podpowiedzi do codziennej praktyki klinicznej, wśród personelu ustalono wspólne zrozumienie, że te punkty danych są kluczowe dla badania i muszą być dokładnie dokumentowane w historii choroby pacjenta.

Po przygotowaniu tego gruntu, wszyscy kwalifikujący się pacjenci są lokalnie oznaczani przez głównego badacza w każdym ośrodku. Centralny zespół badawczy następnie retrospektywnie pobiera wymagane informacje bezpośrednio z EHR.

Zarządzanie danymi i zapewnienie jakości Wszystkie dane badawcze są pozyskiwane bezpośrednio z elektronicznej dokumentacji medycznej (EHR), a następnie przenoszone do bezpiecznej bazy danych badawczych zarządzanej przez ośrodek koordynujący. Przed rozpoczęciem badania opracowano słownik danych specyficzny dla badania, jasno definiujący każdą zmienną, jej źródło w EHR, kodowanie i jednostki miary.

Ponieważ wszystkie zmienne są dokumentowane jako część rutynowej opieki, głównym zabezpieczeniem jakości danych jest faza przygotowawcza, w której zespoły kliniczne zostały poinstruowane, aby rejestrować te zmienne w sposób ustandaryzowany. Aby to wspierać, podczas ekstrakcji i czyszczenia danych stosowane są kontrole zakresu i spójności (np. nieprawdopodobne wartości hemoglobiny lub niezgodność między stanem przetoczenia a liczbą przetoczeń).

Jakość danych jest monitorowana centralnie poprzez wiele kontroli. Kompletność zbioru danych jest regularnie sprawdzana, a wszelkie niejasności są rozwiązywane w konsultacji z lokalnym głównym badaczem. Jeśli zostaną wykryte brakujące lub niespójne dane, odpowiedni szpital zostanie poinformowany i zalecone mu zostanie poprawienie procedur dokumentacji, aby zapobiec dalszym lukom. Dodatkowo, losowa próba zapisów zostanie poddana weryfikacji danych źródłowych w porównaniu z EHR w celu potwierdzenia dokładności.

Wszystkie procedury zarządzania danymi są zgodne z zasadami Dobrej Praktyki Klinicznej (GCP) i przestrzegają instytucjonalnych i krajowych przepisów dotyczących prywatności; bezpośrednie identyfikatory pozostają w lokalnym szpitalu, a tylko zakodowane zbiory danych są wykorzystywane do analizy centralnej.

Wielkość próby i uzasadnienie dla niegorszości To badanie zostało zaprojektowane jako prospektywna kohorta niegorszości w formie eksperymentu naturalnego. Wcześniejsze dane sugerują wskaźniki przetoczeń na poziomie ~15% po opóźnionej operacji i ~10% po wczesnej operacji u pacjentów ze złamaniem biodra stosujących DOAC. W konsultacji z ekspertami klinicznymi, margines niegorszości na poziomie 5% został uznany za klinicznie akceptowalny. Niegorszość zostanie stwierdzona, jeśli górna granica jednostronnego 95% CI dla różnicy ryzyka nie przekroczy tego marginesu.

Przy alfa 0,05 (jednostronne), mocy 90% i powyższych wskaźnikach zdarzeń, wymaganych jest 374 pacjentów (187 na grupę). Ponieważ obliczenia opierają się na populacji zgodnej z protokołem, włączenie będzie kontynuowane, aż obie grupy będą liczyć po 187 pacjentów leczonych zgodnie z protokołem czasu operacji w ich szpitalu (<24h w ośrodkach wczesnej operacji, >24h w ośrodkach opóźnionej operacji). Ponieważ analizy zamiaru leczenia (ITT) obejmują wszystkich kwalifikujących się pacjentów zgodnie z polityką szpitala, niezależnie od rzeczywistego czasu, oczekuje się, że populacja ITT przekroczy 374. Nie przewiduje się utraty pacjentów w obserwacji, ponieważ wynik pierwotny jest oceniany podczas hospitalizacji.

Analiza statystyczna Wynikiem pierwotnym jest konieczność przetoczenia krwi pooperacyjnej (tak/nie). Niegorszość będzie testowana poprzez obliczenie bezwzględnej różnicy ryzyka między grupami z jednostronnym 95% CI. Wieloczynnikowa regresja logistyczna również zostanie przeprowadzona w celu oszacowania ilorazu szans (OR) dla przetoczenia, z korektą o czynniki zakłócające, w tym wiek, płeć, typ DOAC i procedurę chirurgiczną. Przy oczekiwanych 56 zdarzeniach, uwzględnienie do pięciu kowariantów jest możliwe bez nadmiernego dopasowania.

Analiza pierwotna będzie zgodna z zasadą zgodności z protokołem, wykluczając pacjentów, których rzeczywisty czas operacji odbiegał od standardowej polityki ich szpitala. Dodatkowa analiza ITT zostanie przeprowadzona w celu zachowania quasi-randomizacji eksperymentu naturalnego i przetestowania odporności. Zmienność między szpitalami będzie oceniana przy użyciu współczynnika korelacji wewnątrzklasowej; jeśli występuje klasteryzacja, zostanie zastosowana wielopoziomowa regresja logistyczna.

Wyniki wtórne Wyniki wtórne będą analizowane zgodnie z ich skalą pomiaru i rozkładem. Zmienne ciągłe, takie jak spadek hemoglobiny, wskaźnik krwawienia i długość pobytu w szpitalu, będą najpierw testowane pod kątem normalności i analizowane za pomocą testów t, jeśli mają rozkład normalny, lub testów U Manna-Whitneya, jeśli nie. Zmienne porządkowe lub kategoryczne z więcej niż dwiema kategoriami, takie jak liczba jednostek przetoczonych, będą porównywane za pomocą testów chi-kwadrat. Wyniki binarne, w tym powikłania pooperacyjne, zdarzenia zakrzepowo-zatorowe i spadek hemoglobiny >2 mmol/L, będą analizowane za pomocą testów chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera, jeśli liczby w komórkach są małe.

Postępowanie z brakującymi danymi Badacze nie spodziewają się znaczących braków danych, biorąc pod uwagę rozległe prace przygotowawcze podjęte w celu zapewnienia spójnej dokumentacji we wszystkich uczestniczących szpitalach. Jednak jeśli brakujące wartości wystąpią, zostaną one najpierw zbadane pod kątem wzorców i mechanizmów (brakujące całkowicie losowo, losowo lub nie losowo). W odpowiednich przypadkach, wielokrotne imputacje za pomocą równań łańcuchowych (MICE) zostaną zastosowane w celu uwzględnienia brakujących wartości w kluczowych zmiennych. Ekstremalne lub nieprawdopodobne wartości będą oznaczane i weryfikowane w porównaniu z EHR; jeśli nie mogą być poprawione, będą traktowane jako brakujące.

Oczekiwany wpływ Jeśli wczesna operacja okaże się równie bezpieczna jak opóźniona operacja, wyniki tego badania mogą wspierać bardziej jednolite i oparte na dowodach wytyczne. Może to zmniejszyć niepotrzebne opóźnienia w operacjach, poprawić wyniki, skrócić pobyty w szpitalu i poprawić regenerację dla tysięcy starszych pacjentów na całym świecie, którzy doznali złamania biodra podczas stosowania DOAC.