Tidspunkt for hofteskjørbrudd-kirurgi og risiko for blodoverføring hos pasienter på DOAC (OPTIMIZEDOAC)

Detaljert beskrivelse Hoftebrudd er en av de vanligste årsakene til sykehusinnleggelse blant eldre, og kirurgi utføres vanligvis så raskt som mulig fordi forsinkelser er knyttet til høyere risiko for komplikasjoner, lengre sykehusopphold og til og med økt dødelighet. Imidlertid utsetter kirurger ofte operasjonen hos pasienter som tar direkte orale antikoagulantia (DOACer) på grunn av bekymringer for blødning. Mens venting gir tid for at antikoagulantia-virkningen skal avta, utsetter det også pasientene for risikoen ved kirurgisk forsinkelse.

For øyeblikket finnes det ingen klar internasjonal konsensus om den tryggeste tidspunktet for operasjon i denne pasientgruppen. Noen sykehus venter rutinemessig 24-48 timer, mens andre sykehus har en protokoll som tillater operasjon innen 24 timer basert på ekspertuttalelser. Denne variasjonen i klinisk praksis på tvers av sykehus i Nederland skaper en unik mulighet til å studere spørsmålet som et naturlig eksperiment.

Denne multisenters kohortstudien vil sammenligne resultater mellom pasienter som gjennomgår hoftebruddskirurgi innen 24 timer etter presentasjon på akuttmottaket («tidlig kirurgi») og de som gjennomgår kirurgi etter 24 timer («forsinket kirurgi»). Hovedfokuset er om tidlig kirurgi fører til høyere risiko for å kreve en blodtransfusjon etter operasjonen. Sekundære analyser vil evaluere perioperative hemoglobinendringer, postoperative komplikasjoner (inkludert infeksjoner, delirium og tromboemboliske hendelser), sykehusoppholdets varighet, dødelighetsrater og funksjonell bedring etter tre måneder.

Datainnsamling og kvalitet Denne studien er avhengig av kliniske data som rutinemessig dokumenteres i den elektroniske helseregistreringen (EHR). Ingen ytterligere prosedyrer eller intervensjoner gjennomføres. Før studiens start ble en standardisert forberedelsesfase implementert på tvers av alle deltakende sykehus for å sikre at hver variabel som kreves for analysen, ville bli registrert konsistent og fullstendig i EHR.

For å oppnå dette ble variabler som ofte er underrapportert identifisert, inkludert tidspunktet og indikasjonen for siste DOAC-dose, ernærings- og skrøpelighetsvurderinger, og årsaker til kirurgisk forsinkelse, og disse ble aktivt adressert på forhånd. Plakater og konsise sjekklister ble distribuert til alle relevante kliniske team (akuttmedisin, anestesiologi, geriatri, kirurgi og sykepleie) for å øke bevisstheten og gi klare påminnelser. Ved å integrere disse påminnelsene i den daglige kliniske praksisen, ble en felles forståelse etablert blant personalet om at disse datapunktene er kritiske for studien og må dokumenteres nøyaktig i pasientjournalen.

Med dette grunnlaget på plass blir alle kvalifiserte pasienter flagget lokalt av hovedforskeren på hvert sted. Det sentrale forskningsteamet henter deretter de nødvendige opplysningene retrospektivt direkte fra EHR.

Datahåndtering og kvalitetssikring Alle studiedata hentes direkte fra den elektroniske helseregistreringen (EHR) og overføres deretter til en sikker studiedatabase som administreres av koordineringssenteret. Før studiestart ble en studie-spesifikk datadictionary utviklet, som klart definerer hver variabel, dens kilde i EHR, koding og måleenheter.

Siden alle variabler dokumenteres som en del av rutinemessig omsorg, er hovedbeskyttelsen for datakvalitet forberedelsesfasen der kliniske team ble instruert til å registrere disse variablene på en standardisert måte. For å støtte dette, brukes område- og konsistenskontroller (f.eks. usannsynlige hemoglobinverdier eller uoverensstemmelse mellom transfusjonsstatus og transfusjonsantall) under datauttrekking og -rensing.

Datakvalitet overvåkes sentralt gjennom flere kontroller. Fullstendigheten av datasettet gjennomgås regelmessig, og eventuelle uklarheter løses i samråd med den lokale hovedforskeren. Hvis manglende eller inkonsistente data oppdages, vil det berørte sykehuset bli informert og instruert til å forbedre sine dokumentasjonsprosedyrer for å forhindre ytterligere hull. I tillegg vil et tilfeldig utvalg av journaler gjennomgå kildedatakontroll mot EHR for å bekrefte nøyaktigheten.

Alle datahåndteringsprosedyrer følger prinsippene for god klinisk praksis (GCP) og overholder institusjonelle og nasjonale personverntiltak; direkte identifikatorer forblir innenfor det lokale sykehuset, og kun kodede datasett brukes til sentral analyse.

Utvalgsstørrelse og rasjonalitet for ikke-inferioritet Denne studien er utformet som en ikke-inferioritets prospektiv kohort i form av et naturlig eksperiment. Tidligere data antyder transfusjonsrater på ~15% etter forsinket kirurgi og ~10% etter tidlig kirurgi hos hoftebruddspasienter som bruker DOACer. I samråd med kliniske eksperter ble en ikke-inferioritetsmargin på 5% satt som klinisk akseptabel. Ikke-inferioritet vil bli konkludert hvis den øvre grensen for den ensidige 95% KI for risikoforskjellen ikke overskrider denne marginen.

Med en alfa på 0,05 (ensidig), 90% styrke og de ovennevnte hendelsesratene, kreves 374 pasienter (187 per gruppe). Siden beregningen er basert på per-protokoll-populasjonen, vil inkludering fortsette til begge gruppene hver inneholder 187 pasienter behandlet i henhold til sykehusets kirurgiske tidsprotokoll (<24t i tidlig-kirurgi-sentre, >24t i forsinket-kirurgi-sentre). Siden intensjon-å-behandle (ITT)-analyser inkluderer alle kvalifiserte pasienter etter sykehuspolitikk uavhengig av faktisk tid, forventes ITT-populasjonen å overstige 374. Ingen bortfall forventes, da primærutfall vurderes under sykehusoppholdet.

Statistisk analyse Primærutfall er behovet for postoperativ blodtransfusjon (ja/nei). Ikke-inferioritet vil bli testet ved å beregne den absolutte risikoforskjellen mellom gruppene med en ensidig 95% KI. En multivariabel logistisk regresjon vil også utføres for å estimere odds ratio (OR) for transfusjon, justert for forvirrende faktorer inkludert alder, kjønn, DOAC-type og kirurgisk prosedyre. Med forventet 56 hendelser er inkludering av opptil fem kovariater mulig uten overtilpasning.

Primæranalysen vil følge per-protokoll-prinsippet, og utelukke pasienter hvis faktisk kirurgisk tidspunkt avvek fra sykehusets standardpolitikk. En ytterligere ITT-analyse vil bli utført for å bevare den kvasi-randomiseringen av det naturlige eksperimentet og teste robusthet. Inter-sykehusvariabilitet vil bli vurdert ved bruk av intraklasse korrelasjonskoeffisient; hvis klynging er til stede, vil flernivå logistisk regresjon bli brukt.

Sekundære utfall Sekundære utfall vil bli analysert i henhold til deres måleskala og distribusjon. Kontinuerlige variabler, som hemoglobinfallet, blødningsindeksen og sykehusoppholdets varighet, vil først bli testet for normalitet og analysert med t-tester hvis normalfordelt eller Mann-Whitney U-tester hvis ikke. Ordinale eller kategoriske variabler med mer enn to kategorier, som antall transfusjonsenheter, vil bli sammenlignet ved bruk av Chi-kvadrat-tester. Binære utfall, inkludert postoperative komplikasjoner, tromboemboliske hendelser og hemoglobinfall >2 mmol/L, vil bli analysert ved bruk av Chi-kvadrat-tester eller Fisher's eksakte test hvis celleantall er små.

Håndtering av manglende data Forskerne forventer ikke betydelige manglende data, gitt det omfattende forberedende arbeidet som er utført for å sikre konsistent dokumentasjon på tvers av alle deltakende sykehus. Imidlertid, hvis manglende verdier oppstår, vil de først bli undersøkt for mønstre og mekanismer (manglende helt tilfeldig, tilfeldig eller ikke tilfeldig). Der det er passende, vil multipl imputasjon ved kjede-ligninger (MICE) bli brukt for å håndtere manglende verdier i nøkkelvariabler. Ekstreme eller usannsynlige verdier vil bli flagget og verifisert mot EHR; hvis de ikke kan korrigeres, vil de bli behandlet som manglende.

Forventet innvirkning Hvis tidlig kirurgi viser seg å være like trygt som forsinket kirurgi, kan resultatene av denne studien støtte mer ensartede og evidensbaserte retningslinjer. Dette kan redusere unødvendige forsinkelser i kirurgi, forbedre resultater, forkorte sykehusopphold og forbedre rekonvalesensen for tusenvis av eldre pasienter over hele verden som pådrar seg et hoftebrudd mens de bruker DOACer.