Perioperatiivinen profylaktinen positiivipainehengitys vähentää postoperatiivisia keuhkosairauksia.

Maailmanlaajuisesti suoritetaan vuosittain yli 313 miljoonaa kirurgista toimenpidettä. Postoperatiivisten keuhkokomplikaatioiden (PPC) ilmaantuvuus vaihtelee 5 %:sta 33 %:iin. PPC:t sisältävät hengitystieinfektion, hengitysvajeen, pleuraefuusion, atelektaasin, pneumotoraksin, bronkospasmin ja aspiraatiopneumonian, mikä tekee niistä toiseksi yleisimmän postoperatiivisen komplikaation, toisena vain kirurgisen alueen infektion jälkeen. PPC:t pidentävät merkittävästi sairaalassaoloaikaa, lisäävät taloudellista taakkaa ja liittyvät 30 päivän ja 1 vuoden postoperatiiviseen kuolleisuuteen.

PPC:iden ilmaantumiseen liittyy useita perioperatiivisia tekijöitä. Yleisanestesian induktio voi muuttaa kaasun jakautumista keuhkoissa, siirtäen ilmanvaihdon vatsa- ja vasemmanpuoleisiin alueisiin, mikä johtaa selkäpuolisen ilmanvaihdon vähenemiseen ja eriasteiseen atelektaasiin. Tämä aiheuttaa ilmanvaihdon epätasaisuutta ja ilmanvaihdon-perfuusion epäsuhtaa, heikentäen systemaattista hapettumista. Tutkimukset ovat osoittaneet, että mekaanisen hengityksen aikana mekaaninen stressi kasvaa atelektaattisilla alueilla, mahdollisesti aiheuttaen kudoksen hypoksiaa, kun taas viereisillä alueilla voi esiintyä ylipainetta ja hyperoksiaa. Hyperoksia ja ylipaine edistävät keuhkojen pro-inflammatoristen tekijöiden vapautumista, reaktiivisten happiyhdisteiden muodostumista ja lisääntyvää leukosyyttien tunkeutumista. Tutkimukset osoittavat, että paikallinen kudoksen hypoksia ja atelektaasin aiheuttama muutettu mekaaninen stressi voivat aiheuttaa keuhkovaurioita. Kokeellinen tutkimus raportoi ultrarakenteellisia todisteita mikroverisuonten endoteelin vaurioista atelektaattisessa keuhkokudoksessa, mikä viittaa siihen, että tällainen vaurio voi lisätä keuhkovaltainen verisuonen läpäisevyyttä ja proteiinien vuotoa. Lisäksi suuren rinta- tai vatsa-leikkauksen nokiseptiivisten ärsykkeiden laukaistama systemaattinen tulehdusvaste, yhdistettynä hengitystien hyperreaktiivisuuteen, voi yhdessä häiritä alveolaarista epiteelibarjeria ja heikentää mukosiliaarista puhdistusta. Leikkauksen lopussa ekstubaation jälkeen atelektaasin ja hypoksemian riski jatkuu jäännösanesteesivaikutusten, kipuun liittyvän yskänrefleksin tukahduttamisen ja muiden tekijöiden vuoksi. Nämä tekijät, yhdistettynä potilaan liittyviin tekijöihin (esim. edistynyt ikä, tupakointi, ennalta oleva keuhkosairaus), yhdessä edistävät PPC:iden kehittymistä.

Keuhkoja suojaavat hengitysstrategiat, mukaan lukien matala vuorotilavuus, PEEP:n käyttö ja ajoittaiset rekryyttausmanööverit, ovat nykyään laajasti käytössä kliinisesti PPC:iden ehkäisemiseksi. Jotkut tutkijat esittävät, että keuhkoja suojaavan hengityksen pääperiaate on positiivisen paineen hengityksen (P.O.P-hengitys) profylaktinen perioperatiivinen käyttö, jonka tavoitteena on minimoida keuhkotilavuuden väheneminen koko perioperatiivisen ajanjakson ajan. Todisteet viittaavat siihen, että ennen anestesian induktiota, leikkauksen aikana ja trakean ekstubaation jälkeen käytetty profylaktinen positiivisen paineen hengitys voi vähentää haitallisten postoperatiivisten hengitystapahtumien ilmaantuvuutta. Vaikka keuhkoja suojaavaa hengitystä otetaan yhä laajemmin käyttöön, kriittisiä todisteiden puutteita on edelleen olemassa. Kuinka parhaiten toteuttaa monimuotoinen, perioperatiivinen profylaktinen positiivisen paineen hengitysstrategia PPC:iden vähentämiseksi vaatii lisätutkimusta. Siksi alustavassa tutkimuksessa jakoimme 120 sähköiseen ei-sydänkirurgiseen leikkaukseen yleisanestesian ja endotrakeaalisen intubaation alaisena olevaa potilasta kolmeen ryhmään, soveltaen 0, 5 tai 10 cm H₂O positiivista loppu-ekspiraatorista painetta (PEEP) anestesian induktion aikana, ja tarkkailimme induktion jälkeisen atelektaasin ilmaantuvuutta. Tuloksemme osoittivat, että 10 cm H₂O PEEP vähensi merkittävästi induktion jälkeisen atelektaasin ilmaantumista. Kuitenkaan tämä alustava tutkimus ei seurannut postoperatiivisten PPC:iden ilmaantuvuutta.

Alustavien havaintojemme pohjalta ja arvioidaksemme edelleen perioperatiivisen profylaktisen positiivisen paineen hengityksen turvallisuutta ja tehokkuutta PPC:iden vähentämisessä, esitämme seuraavat strategiat uutta kliinistä tutkimustamme varten: (1) Kasvata otoskoko ja rekisteröi potilaita, jotka ovat keskitasoisessa tai korkeassa riskissä PPC:iden kehittymiselle vatsaleikkauksen aikana (Assessement of Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia -pisteet, ARISCAT-pisteet ≥ 45); (2) Toteuta monimuotoinen strategia profylaktiselle positiiviselle hengitystien paineelle. Tämä sisältää 10 cm H₂O PEEP:n käytön anestesian induktion aikana, sähköisen impedanssitomografian (EIT) ohjaaman yksilöllisen PEEP:n soveltamisen leikkauksen aikana ja korkean virtauksen nenäkanuunan (HFNC) happihoidon käytön trakean ekstubaation jälkeen positiivisen loppu-ekspiraatorisen paineen ylläpitämiseksi. (3) Seuraa ja arvioi sairaalassaolon aikana 7 päivän sisällä postoperatiivisesti tapahtuvia PPC:itä. Näiden strategioiden avulla pyrimme edelleen vahvistamaan perioperatiivisen profylaktisen positiivisen paineen hengitysstrategian suojaavaa roolia postoperatiivisissa keuhkotuloksissa, tarjoten näin parannetun empiirisen perustan PPC:iden kliinisen ehkäisyn optimoimiseksi.