Периоперационная профилактическая вентиляция легких с положительным давлением снижает послеоперационные легочные осложнения.

В мире ежегодно выполняется более 313 миллионов хирургических операций. Частота послеоперационных лёгочных осложнений (ПОЛО) колеблется от 5% до 33%. ПОЛО включают инфекции дыхательных путей, дыхательную недостаточность, плевральный выпот, ателектаз, пневмоторакс, бронхоспазм и аспирационную пневмонию, представляя собой второе по частоте послеоперационное осложнение после инфекции области хирургического вмешательства. ПОЛО значительно увеличивают продолжительность пребывания в стационаре, повышают экономическую нагрузку и связаны с послеоперационной летальностью в течение 30 дней и 1 года.

Возникновение ПОЛО связано с множеством периоперационных факторов. Индукция общей анестезии может изменять распределение газа в лёгких, смещая вентиляцию в вентральные и левые отделы, что приводит к снижению вентиляции дорсальных отделов и формированию ателектазов различной степени. Это вызывает неоднородность вентиляции и несоответствие вентиляции и перфузии, ухудшая системную оксигенацию. Исследования показали, что во время искусственной вентиляции лёгких механическое напряжение в зонах ателектаза возрастает, что может вызывать тканевую гипоксию, тогда как в смежных областях может наблюдаться перерастяжение и гипероксия. Гипероксия и перерастяжение способствуют высвобождению провоспалительных факторов в лёгких, активных форм кислорода и увеличению инфильтрации лейкоцитов. Исследования указывают, что локальная тканевая гипоксия и изменённое механическое напряжение вследствие ателектаза могут индуцировать повреждение лёгких. Экспериментальное исследование сообщило об ультраструктурных признаках повреждения микроциркуляторного эндотелия в ателектазированной лёгочной ткани, что позволяет предположить, что такое повреждение может повышать проницаемость лёгочных сосудов и выход белка. Кроме того, системный воспалительный ответ, запускаемый ноцицептивными стимулами при обширных торакальных или абдоминальных операциях, в сочетании с гиперреактивностью дыхательных путей, могут совместно нарушать альвеолярно-эпителиальный барьер и ухудшать мукоцилиарный клиренс. После экстубации в конце операции риск ателектаза и гипоксемии сохраняется из-за остаточного действия анестетиков, угнетения кашлевого рефлекса вследствие боли и других факторов. Эти элементы, в сочетании с факторами, связанными с пациентом (например, пожилой возраст, курение, ранее существовавшее заболевание лёгких), в совокупности способствуют развитию ПОЛО.

Стратегии протективной вентиляции лёгких, включая низкий дыхательный объём, применение ПДКВ и интермиттирующие рекрутмент-маневры, в настоящее время широко используются в клинической практике для профилактики ПОЛО. Некоторые учёные полагают, что основной принцип протективной вентиляции лёгких заключается в профилактическом периоперационном применении вентиляции с положительным давлением (ПОП-вентиляция), направленном на минимизацию снижения объёма лёгких на протяжении всего периоперационного периода. Имеющиеся данные свидетельствуют, что профилактическая вентиляция с положительным давлением, применяемая до индукции анестезии, во время операции и после трахеальной экстубации, может снижать частоту неблагоприятных послеоперационных респираторных событий. Несмотря на растущее внедрение протективной вентиляции лёгких, остаются существенные пробелы в доказательной базе. Требуются дальнейшие исследования того, как оптимально реализовать мультимодальную периоперационную стратегию профилактической вентиляции с положительным давлением для снижения ПОЛО. Поэтому в предварительном исследовании мы разделили 120 пациентов, запланированных на плановую некардиальную операцию под общей анестезией с эндотрахеальной интубацией, на три группы, применяя соответственно 0, 5 или 10 см вод. ст. положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) во время индукции анестезии, и наблюдали частоту постиндукционного ателектаза. Наши результаты показали, что ПДКВ 10 см вод. ст. значимо снижает возникновение ателектаза после индукции. Однако это предварительное исследование не включало наблюдение за частотой послеоперационных ПОЛО.

Основываясь на наших предварительных результатах и для дальнейшей оценки безопасности и эффективности периоперационной профилактической вентиляции с положительным давлением в снижении ПОЛО, мы предлагаем следующие стратегии для нашего нового клинического исследования: (1) Увеличить размер выборки и включить пациентов, переносящих абдоминальную операцию со средним-высоким риском ПОЛО (оценка по шкале оценки респираторного риска у хирургических пациентов в Каталонии, балл ARISCAT ≥ 45); (2) Реализовать мультимодальную стратегию профилактического положительного давления в дыхательных путях. Это включает использование ПДКВ 10 см вод. ст. во время индукции анестезии, применение индивидуализированного ПДКВ под контролем электрической импедансной томографии (ЭИТ) во время операции и использование кислородотерапии через назальные канюли с высоким потоком (HFNC) после трахеальной экстубации для поддержания положительного давления в конце выдоха. (3) Проводить наблюдение и оценку ПОЛО, возникающих в течение 7 послеоперационных дней во время пребывания в стационаре. С помощью этих стратегий мы стремимся дополнительно установить защитную роль периоперационной стратегии профилактической вентиляции с положительным давлением на послеоперационные исходы со стороны лёгких, тем самым предоставив расширенную эмпирическую основу для оптимизации клинической профилактики ПОЛО.