Perioperativ profylaktisk positivt tryk ventilation reducerer postoperative lungekomplikationer.

Globalt udføres der årligt over 313 millioner kirurgiske indgreb. Forekomsten af postoperative lungekomplikationer (PPC'er) spænder fra 5 % til 33 %. PPC'er omfatter luftvejsinfektion, respiratorisk svigt, pleural effusion, atelektase, pneumothorax, bronkospasme og aspirationspneumoni, hvilket repræsenterer den næstmest almindelige postoperative komplikation, kun overgået af kirurgisk stedinfektion. PPC'er forlænger i betydelig grad hospitalsopholdet, øger den økonomiske byrde og er forbundet med 30-dages og 1-års postoperativ dødelighed.

Forekomsten af PPC'er er forbundet med flere perioperative faktorer. Indledning af generel anæstesi kan ændre fordelingen af gas i lungerne, hvilket skifter ventilationen mod de ventrale og venstre regioner, hvilket resulterer i reduceret dorsal ventilation og varierende grader af atelektase. Dette fører til uensartet ventilation og ventilation-perfusions misforhold, hvilket svækker den systemiske iltning. Studier har vist, at under mekanisk ventilation øges den mekaniske stress i atelektatiske områder, hvilket potentielt forårsager vævshypoksi, mens tilstødende områder kan opleve overudspænding og hyperoksi. Hyperoksi og overudspænding fremmer frigivelsen af lungepro-inflammatoriske faktorer, reaktive oxygenarter og øget leukocytinfiltration. Forskning indikerer, at lokal vævshypoksi og ændret mekanisk stress på grund af atelektase kan inducer lungebeskadigelse. Et eksperimentelt studie rapporterede ultrastrukturelle beviser for mikrovaskulær endothelforstyrrelse i atelektatisk lungevæv, hvilket antyder, at sådan skade kan øge pulmonal vaskulær permeabilitet og proteinlækage. Desuden kan den systemiske inflammatoriske respons udløst af de nociceptive stimuli ved større thorakal eller abdominal kirurgi, kombineret med luftvejshyperreaktivitet, samlet set forstyrre den alveolære epitelbarriere og svække mukociliær klaring. Efter ekstubation ved operationens afslutning vedvarer risikoen for atelektase og hypoksæmi på grund af resterende anæstetiske effekter, smerteinduceret undertrykkelse af hosterefleks, blandt andre faktorer. Disse elementer, kombineret med patientrelaterede faktorer (f.eks. fremskreden alder, rygning, forudgående lunge sygdom), bidrager kollektivt til udviklingen af PPC'er.

Lungebeskyttende ventilationsstrategier, herunder lavt tidevolumen, anvendelse af PEEP og intermitterende rekrutteringsmanøvrer, er nu bredt anvendt klinisk for at forebygge PPC'er. Nogle forskere hævder, at det primære princip for lungebeskyttende ventilation er den profylaktiske perioperative anvendelse af positivtryksventilation (P.O.P.-ventilation), med det mål at minimere reduktionen i lungevolumen gennem hele den perioperative periode. Evidens tyder på, at profylaktisk positivtryksventilation anvendt før anæstesiindledning, under operation og efter tracheal ekstubation kan reducere forekomsten af uønskede postoperative respiratoriske hændelser. Selvom lungebeskyttende ventilation i stigende grad anvendes, er der stadig væsentlige evidensmæssige huller. Hvordan man bedst implementerer en multimodal, perioperativ profylaktisk positivtryksventilationsstrategi for at reducere PPC'er kræver yderligere undersøgelse. Derfor delte vi i et foreløbigt studie 120 patienter planlagt til elektiv ikke-hjertekirurgi under generel anæstesi med endotracheal intubation i tre grupper, anvendte henholdsvis 0, 5 eller 10 cm H₂O positivt endo-ekspiratorisk tryk (PEEP) under anæstesiindledning og observerede forekomsten af postinduktionsatelektase. Vores resultater viste, at 10 cm H₂O PEEP signifikant reducerede forekomsten af atelektase efter induktion. Dette foreløbige studie fulgte dog ikke op på forekomsten af postoperative PPC'er.

Baseret på vores foreløbige resultater, og for yderligere at evaluere sikkerheden og effektiviteten af perioperativ profylaktisk positivtryksventilation i reduktion af PPC'er, foreslår vi følgende strategier for vores nye kliniske studie: (1) Øge stikprøvestørrelsen og indskrive patienter, der gennemgår abdominalkirurgi med mellem-høj risiko for PPC'er (Assessement of Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia score, ARISCAT score ≥ 45); (2) Implementere en multimodal strategi for profylaktisk positivt luftvejstryk. Dette inkluderer anvendelse af 10 cm H₂O PEEP under anæstesiindledning, anvendelse af elektrisk impedans tomografi (EIT)-vejledt individuel PEEP under operation og udnyttelse af højflow nasal cannula (HFNC) iltbehandling efter tracheal ekstubation for at opretholde positivt endo-ekspiratorisk tryk. (3) Følge op og vurdere PPC'er, der opstår inden for 7 dage postoperativt under hospitalsopholdet. Gennem disse strategier sigter vi mod yderligere at fastslå den beskyttende rolle af en perioperativ profylaktisk positivtryksventilationsstrategi på postoperative lungeudfald, og dermed give et forbedret empirisk grundlag for at optimere den kliniske forebyggelse af PPC'er.