La ventilazione con pressione positiva profilattica perioperatoria riduce le complicanze polmonari postoperatorie.

A livello globale, vengono eseguiti oltre 313 milioni di interventi chirurgici ogni anno. L'incidenza delle complicanze polmonari postoperatorie (PPC) varia dal 5% al 33%. Le PPC includono infezioni delle vie respiratorie, insufficienza respiratoria, versamento pleurico, atelettasia, pneumotorace, broncospasmo e polmonite da aspirazione, rappresentando la seconda complicanza postoperatoria più comune, seconda solo alle infezioni del sito chirurgico. Le PPC prolungano significativamente la degenza ospedaliera, aumentano il carico economico e sono associate alla mortalità postoperatoria a 30 giorni e a 1 anno.

L'insorgenza delle PPC è associata a molteplici fattori perioperatori. L'induzione dell'anestesia generale può alterare la distribuzione del gas nei polmoni, spostando la ventilazione verso le regioni ventrali e sinistre, con conseguente diminuzione della ventilazione dorsale e vari gradi di atelettasia. Ciò porta a disomogeneità della ventilazione e a uno squilibrio ventilazione-perfusione, compromettendo l'ossigenazione sistemica. Studi hanno dimostrato che durante la ventilazione meccanica, lo stress meccanico aumenta nelle aree atelettasiche, potenzialmente causando ipossia tissutale, mentre le aree adiacenti possono subire sovradistensione e iperossia. L'iperossia e la sovradistensione promuovono il rilascio di fattori pro-infiammatori polmonari, specie reattive dell'ossigeno e aumentano l'infiltrazione leucocitaria. La ricerca indica che l'ipossia tissutale locale e l'alterazione dello stress meccanico dovuta all'atelettasia possono indurre lesioni polmonari. Uno studio sperimentale ha riportato evidenze ultrastrutturali di disgregazione endoteliale microvascolare nel tessuto polmonare atelettasico, suggerendo che tale danno possa aumentare la permeabilità vascolare polmonare e la fuoriuscita proteica. Inoltre, la risposta infiammatoria sistemica scatenata dagli stimoli nocicettivi di interventi chirurgici toracici o addominali maggiori, combinata con l'iperreattività delle vie aeree, può collettivamente compromettere la barriera epiteliale alveolare e alterare la clearance mucociliare. Dopo l'estubazione al termine dell'intervento, il rischio di atelettasia e ipossiemia persiste a causa degli effetti residui dell'anestetico, della soppressione del riflesso della tosse indotta dal dolore, tra altri fattori. Questi elementi, combinati con fattori legati al paziente (ad esempio, età avanzata, fumo, malattie polmonari preesistenti), contribuiscono collettivamente allo sviluppo delle PPC.

Le strategie di ventilazione protettiva del polmone, inclusi il basso volume corrente, l'applicazione di PEEP e le manovre di reclutamento intermittenti, sono ora ampiamente utilizzate clinicamente per prevenire le PPC. Alcuni studiosi sostengono che il principio primario della ventilazione protettiva del polmone sia l'uso profilattico perioperatorio della ventilazione a pressione positiva (P.O.P-ventilazione), mirato a minimizzare la riduzione del volume polmonare durante tutto il periodo perioperatorio. Le evidenze suggeriscono che la ventilazione a pressione positiva profilattica applicata prima dell'induzione dell'anestesia, durante l'intervento e dopo l'estubazione tracheale può ridurre l'incidenza di eventi respiratori avversi postoperatori. Sebbene la ventilazione protettiva del polmone sia sempre più adottata, permangono lacune critiche nelle evidenze. Come implementare al meglio una strategia multimodale di ventilazione a pressione positiva profilattica perioperatoria per ridurre le PPC richiede ulteriori indagini. Pertanto, in uno studio preliminare, abbiamo diviso 120 pazienti programmati per chirurgia non cardiaca elettiva in anestesia generale con intubazione endotracheale in tre gruppi, applicando rispettivamente 0, 5 o 10 cm H₂O di pressione positiva di fine espirazione (PEEP) durante l'induzione dell'anestesia, e osservato l'incidenza di atelettasia post-induzione. I nostri risultati hanno mostrato che 10 cm H₂O di PEEP riducevano significativamente il verificarsi di atelettasia dopo l'induzione. Tuttavia, questo studio preliminare non ha seguito l'incidenza delle PPC postoperatorie.

Sulla base dei nostri risultati preliminari, e per valutare ulteriormente la sicurezza e l'efficacia della ventilazione a pressione positiva profilattica perioperatoria nel ridurre le PPC, proponiamo le seguenti strategie per il nostro nuovo studio clinico: (1) Aumentare la dimensione del campione e arruolare pazienti sottoposti a chirurgia addominale a rischio intermedio-alto per PPC (punteggio di valutazione del rischio respiratorio nei pazienti chirurgici in Catalogna, punteggio ARISCAT ≥ 45); (2) Implementare una strategia multimodale per la pressione positiva delle vie aeree profilattica. Ciò include l'uso di 10 cm H₂O di PEEP durante l'induzione dell'anestesia, l'applicazione di PEEP individualizzata guidata da tomografia a impedenza elettrica (EIT) durante l'intervento, e l'utilizzo della terapia con ossigeno a cannula nasale ad alto flusso (HFNC) dopo l'estubazione tracheale per mantenere la pressione positiva di fine espirazione. (3) Seguire e valutare le PPC che si verificano entro 7 giorni postoperatori durante la degenza ospedaliera. Attraverso queste strategie, miriamo a stabilire ulteriormente il ruolo protettivo di una strategia di ventilazione a pressione positiva profilattica perioperatoria sugli esiti polmonari postoperatori, fornendo così una base empirica migliorata per ottimizzare la prevenzione clinica delle PPC.