Perioperativ profylaktisk positivtrycksventilation minskar postoperativa lungkomplikationer.

Globalt utförs över 313 miljoner kirurgiska ingrepp årligen. Förekomsten av postoperativa lungkomplikationer (PPC) varierar mellan 5 % och 33 %. PPC inkluderar luftvägsinfektion, respiratorisk svikt, pleuraeffusion, atelektas, pneumotorax, bronkospasm och aspirationspneumoni, vilket representerar den näst vanligaste postoperativa komplikationen, endast överträffad av infektion vid operationssåret. PPC förlänger avsevärt vårdtiden, ökar den ekonomiska bördan och är associerade med 30-dagars- och 1-års postoperativ mortalitet.

Förekomsten av PPC är associerad med flera perioperativa faktorer. Induktion av generell anestesi kan ändra gasdistributionen i lungorna, vilket förskjuter ventilationen mot ventrale och vänstra regioner, vilket resulterar i minskad dorsal ventilation och varierande grad av atelektas. Detta leder till ventilationsojämlikhet och ventilations-perfusionsfelmatchning, vilket försämrar systemisk syresättning. Studier har visat att under mekanisk ventilation ökar mekanisk stress i atelektatiska områden, vilket potentiellt orsakar vävnadshypoxi, medan angränsande områden kan uppleva överdistension och hyperoxi. Hyperoxi och överdistension främjar frisättningen av pulmonala proinflammatoriska faktorer, reaktiva syrearter och ökad leukocytinfiltration. Forskning indikerar att lokal vävnadshypoxi och förändrad mekanisk stress på grund av atelektas kan inducera lungskada. En experimentell studie rapporterade ultrastrukturella bevis på mikrovaskulär endotelskada i atelektatisk lungvävnad, vilket tyder på att sådan skada kan öka pulmonell vaskulär permeabilitet och proteinläckage. Dessutom kan den systemiska inflammatoriska responsen utlöst av nociceptiva stimuli från större thorax- eller bukkirurgi, kombinerat med luftvägshyperreaktivitet, kollektivt störa alveolära epitheliala barriären och försämra mukociliär clearance. Efter extubation vid operationens slut kvarstår risken för atelektas och hypoxemi på grund av kvarvarande anestetiska effekter, smärtinducerad undertryckning av hostreflexen, bland andra faktorer. Dessa element, kombinerat med patientrelaterade faktorer (t.ex. hög ålder, rökning, förutvarande lungsjukdom), bidrar kollektivt till utvecklingen av PPC.

Lungskyddande ventilationsstrategier, inklusive låg tidvolym, tillämpning av PEEP och intermitterande rekryteringsmanövrar, används nu brett kliniskt för att förebygga PPC. Vissa forskare hävdar att det primära principen för lungskyddande ventilation är den profylaktiska perioperativa användningen av positivt tryckventilation (P.O.P-ventilation), med syftet att minimera minskningen i lungvolym under hela den perioperativa perioden. Evidens tyder på att profylaktisk positivt tryckventilation applicerad före anestesiinduktion, under operation och efter trakealextubation kan minska incidensen av ogynnsamma postoperativa respiratoriska händelser. Även om lungskyddande ventilation alltmer används, kvarstår viktiga luckor i evidensen. Hur man bäst implementerar en multimodal, perioperativ profylaktisk positivt tryckventilationsstrategi för att minska PPC kräver ytterligare undersökning. Därför delade vi i en preliminär studie 120 patienter planerade för elektiv icke-hjärtkirurgi under generell anestesi med endotrakeal intubation i tre grupper, applicerade 0, 5 eller 10 cm H₂O positivt slutexpiratoriskt tryck (PEEP) under anestesiinduktion, respektive, och observerade incidensen av postinduktionsatelektas. Våra resultat visade att 10 cm H₂O PEEP signifikant minskade förekomsten av atelektas efter induktion. Denna preliminära studie följde dock inte upp incidensen av postoperativa PPC.

Baserat på våra preliminära fynd, och för att ytterligare utvärdera säkerheten och effektiviteten av perioperativ profylaktisk positivt tryckventilation för att minska PPC, föreslår vi följande strategier för vår nya kliniska studie: (1) Öka urvalsstorleken och inkludera patienter som genomgår bukkirurgi med intermediär till hög risk för PPC (Assessment of Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia poäng, ARISCAT poäng ≥ 45); (2) Implementera en multimodal strategi för profylaktiskt positivt luftvägstryck. Detta inkluderar användning av 10 cm H₂O PEEP under anestesiinduktion, tillämpning av elektrisk impedanstomografi (EIT)-guidat individualiserad PEEP under operation, och användning av högflödesnäsbrännar (HFNC) syrgasbehandling efter trakealextubation för att upprätthålla positivt slutexpiratoriskt tryck. (3) Följa upp och bedöma PPC som uppstår inom 7 dagar postoperativt under vårdtiden. Genom dessa strategier syftar vi till att ytterligare fastställa den skyddande rollen av en perioperativ profylaktisk positivt tryckventilationsstrategi på postoperativa lungresultat, och därmed tillhandahålla en förbättrad empirisk grund för att optimera den kliniska förebyggandet av PPC.