Perioperatieve profylactische positieve drukbeademing vermindert postoperatieve pulmonale complicaties.

Wereldwijd worden jaarlijks meer dan 313 miljoen chirurgische ingrepen uitgevoerd. De incidentie van postoperatieve pulmonale complicaties (PPC's) varieert van 5% tot 33%. PPC's omvatten luchtweginfecties, respiratoir falen, pleuravocht, atelectase, pneumothorax, bronchospasme en aspiratiepneumonie, wat de op één na meest voorkomende postoperatieve complicatie vertegenwoordigt, alleen overtroffen door wondinfecties. PPC's verlengen de ziekenhuisopname aanzienlijk, vergroten de economische last en zijn geassocieerd met postoperatieve sterfte na 30 dagen en 1 jaar.

Het optreden van PPC's is geassocieerd met meerdere perioperatieve factoren. De inductie van algehele anesthesie kan de gasverdeling in de longen veranderen, waardoor de ventilatie verschuift naar de ventrale en linker regio's, wat resulteert in verminderde dorsale ventilatie en verschillende gradaties van atelectase. Dit leidt tot ventilatie-onhomogeniteit en ventilatie-perfusie-mismatch, wat de systemische oxygenatie schaadt. Studies hebben aangetoond dat tijdens mechanische ventilatie de mechanische stress toeneemt in atelectatische gebieden, mogelijk weefselhypoxie veroorzakend, terwijl aangrenzende gebieden overdistensie en hyperoxie kunnen ervaren. Hyperoxie en overdistensie bevorderen de afgifte van pulmonale pro-inflammatoire factoren, reactieve zuurstofspecies en verhoogde leukocyteninfiltratie. Onderzoek geeft aan dat lokale weefselhypoxie en veranderde mechanische stress door atelectase longletsel kunnen induceren. Een experimentele studie rapporteerde ultrastructureel bewijs van microvasculaire endotheelschade in atelectatisch longweefsel, wat suggereert dat dergelijke schade de pulmonale vasculaire permeabiliteit en eiwitlekkage kan verhogen. Bovendien kan de systemische inflammatoire respons veroorzaakt door de nociceptieve stimuli van grote thoracale of abdominale chirurgie, gecombineerd met luchtweg-hyperreactiviteit, gezamenlijk de alveolaire epitheliale barrière verstoren en de mucociliaire klaring schaden. Na extubatie aan het einde van de operatie blijft het risico op atelectase en hypoxemie bestaan door resterende anesthetische effecten, pijn-geremde onderdrukking van de hoestreflex, onder andere factoren. Deze elementen, gecombineerd met patiënt-gerelateerde factoren (bijv. gevorderde leeftijd, roken, pre-existente longziekte), dragen gezamenlijk bij aan de ontwikkeling van PPC's.

Longbeschermende ventilatiestrategieën, inclusief laag tidale volume, toepassing van PEEP en intermitterende rekruteringsmanoeuvres, worden nu klinisch breed toegepast om PPC's te voorkomen. Sommige geleerden stellen dat het primaire principe van longbeschermende ventilatie het profylactische perioperatieve gebruik van positieve drukventilatie (P.O.P-ventilatie) is, gericht op het minimaliseren van de vermindering van het longvolume gedurende de gehele perioperatieve periode. Bewijs suggereert dat profylactische positieve drukventilatie toegepast vóór anesthesie-inductie, tijdens de operatie en na tracheale extubatie de incidentie van nadelige postoperatieve respiratoire gebeurtenissen kan verminderen. Hoewel longbeschermende ventilatie steeds meer wordt geadopteerd, blijven er kritieke hiaten in het bewijs. Hoe een multimodale, perioperatieve profylactische positieve drukventilatiestrategie het beste te implementeren om PPC's te verminderen, vereist verder onderzoek. Daarom verdeelden we in een voorlopige studie 120 patiënten gepland voor electieve niet-cardiale chirurgie onder algehele anesthesie met endotracheale intubatie in drie groepen, respectievelijk 0, 5 of 10 cm H₂O positieve eind-expiratoire druk (PEEP) toepassend tijdens anesthesie-inductie, en observeerden de incidentie van post-inductie atelectase. Onze resultaten toonden dat 10 cm H₂O PEEP het optreden van atelectase na inductie significant verminderde. Deze voorlopige studie volgde echter niet de incidentie van postoperatieve PPC's op.

Voortbouwend op onze voorlopige bevindingen, en om de veiligheid en effectiviteit van perioperatieve profylactische positieve drukventilatie in het verminderen van PPC's verder te evalueren, stellen we de volgende strategieën voor voor onze nieuwe klinische studie: (1) Verhoog de steekproefgrootte en includeer patiënten die abdominale chirurgie ondergaan met een middelhoog tot hoog risico op PPC's (Assessement of Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia score, ARISCAT score ≥ 45); (2) Implementeer een multimodale strategie voor profylactische positieve luchtwegdruk. Dit omvat het gebruik van 10 cm H₂O PEEP tijdens anesthesie-inductie, het toepassen van elektrische impedantie tomografie (EIT)-geleide geïndividualiseerde PEEP tijdens de operatie, en het gebruik van high-flow neuscanule (HFNC) zuurstoftherapie na tracheale extubatie om positieve eind-expiratoire druk te handhaven. (3) Volg op en beoordeel PPC's die optreden binnen 7 dagen postoperatief tijdens de ziekenhuisopname. Door deze strategieën streven we ernaar om de beschermende rol van een perioperatieve profylactische positieve drukventilatiestrategie op postoperatieve longuitkomsten verder vast te stellen, en zo een verbeterde empirische basis te bieden voor het optimaliseren van de klinische preventie van PPC's.