A Ventilação com Pressão Positiva Profilática Perioperatória Reduz as Complicações Pulmonares Pós-Operatórias.

Globalmente, são realizados mais de 313 milhões de procedimentos cirúrgicos anualmente. A incidência de complicações pulmonares pós-operatórias (CPPO) varia entre 5% e 33%. As CPPO incluem infeção do trato respiratório, insuficiência respiratória, derrame pleural, atelectasia, pneumotórax, broncoespasmo e pneumonia por aspiração, representando a segunda complicação pós-operatória mais comum, apenas ultrapassada pela infeção do local cirúrgico. As CPPO prolongam significativamente o internamento hospitalar, aumentam o encargo económico e estão associadas à mortalidade pós-operatória aos 30 dias e ao ano.

A ocorrência de CPPO está associada a múltiplos fatores perioperatórios. A indução da anestesia geral pode alterar a distribuição do gás nos pulmões, deslocando a ventilação para as regiões ventral e esquerda, resultando numa diminuição da ventilação dorsal e em vários graus de atelectasia. Isto leva a uma ventilação heterogénea e a um desequilíbrio ventilação-perfusão, prejudicando a oxigenação sistémica. Estudos demonstraram que, durante a ventilação mecânica, o stress mecânico aumenta nas áreas atelectásicas, podendo causar hipóxia tecidual, enquanto as áreas adjacentes podem sofrer sobredistensão e hiperóxia. A hiperóxia e a sobredistensão promovem a libertação de fatores pró-inflamatórios pulmonares, espécies reativas de oxigénio e um aumento da infiltração leucocitária. A investigação indica que a hipóxia tecidual local e a alteração do stress mecânico devido à atelectasia podem induzir lesão pulmonar. Um estudo experimental reportou evidências ultraestruturais de rutura do endotélio microvascular no tecido pulmonar atelectásico, sugerindo que tal dano pode aumentar a permeabilidade vascular pulmonar e a fuga proteica. Além disso, a resposta inflamatória sistémica desencadeada pelos estímulos nociceptivos de uma cirurgia torácica ou abdominal maior, combinada com a hiperreatividade das vias aéreas, pode, em conjunto, perturbar a barreira epitelial alveolar e prejudicar a depuração mucociliar. Após a extubação no final da cirurgia, o risco de atelectasia e hipoxémia persiste devido aos efeitos residuais anestésicos, à supressão do reflexo da tosse induzida pela dor, entre outros fatores. Estes elementos, combinados com fatores relacionados com o doente (por exemplo, idade avançada, tabagismo, doença pulmonar pré-existente), contribuem coletivamente para o desenvolvimento de CPPO.

Estratégias de ventilação protetora pulmonar, incluindo volume corrente baixo, aplicação de PEEP e manobras de recrutamento intermitentes, são agora amplamente utilizadas clinicamente para prevenir CPPO. Alguns académicos defendem que o princípio primário da ventilação protetora pulmonar é o uso profilático perioperatório de ventilação com pressão positiva (ventilação P.O.P.), com o objetivo de minimizar a redução do volume pulmonar ao longo do período perioperatório. Evidências sugerem que a ventilação com pressão positiva profilática aplicada antes da indução da anestesia, durante a cirurgia e após a extubação traqueal pode reduzir a incidência de eventos respiratórios adversos pós-operatórios. Embora a ventilação protetora pulmonar seja cada vez mais adotada, permanecem lacunas críticas de evidência. Como implementar melhor uma estratégia multimodal, perioperatória, de ventilação com pressão positiva profilática para reduzir as CPPO requer investigação adicional. Portanto, num estudo preliminar, dividimos 120 doentes agendados para cirurgia não cardíaca eletiva sob anestesia geral com intubação endotraqueal em três grupos, aplicando 0, 5 ou 10 cm H₂O de pressão expiratória final positiva (PEEP) durante a indução da anestesia, respetivamente, e observámos a incidência de atelectasia pós-indução. Os nossos resultados mostraram que 10 cm H₂O de PEEP reduziram significativamente a ocorrência de atelectasia após a indução. No entanto, este estudo preliminar não acompanhou a incidência de CPPO pós-operatórias.

Com base nas nossas descobertas preliminares, e para avaliar mais aprofundadamente a segurança e eficácia da ventilação com pressão positiva profilática perioperatória na redução das CPPO, propomos as seguintes estratégias para o nosso novo estudo clínico: (1) Aumentar o tamanho da amostra e recrutar doentes submetidos a cirurgia abdominal com risco intermédio a elevado para CPPO (pontuação ARISCAT - Assessment of Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia ≥ 45); (2) Implementar uma estratégia multimodal para pressão positiva profilática das vias aéreas. Isto inclui usar 10 cm H₂O de PEEP durante a indução da anestesia, aplicar PEEP individualizada guiada por tomografia de impedância elétrica (TIE) durante a cirurgia, e utilizar oxigenoterapia por cânula nasal de alto fluxo (CNAF) após a extubação traqueal para manter a pressão expiratória final positiva. (3) Acompanhar e avaliar as CPPO que ocorrem até 7 dias após a cirurgia durante o internamento hospitalar. Através destas estratégias, pretendemos estabelecer mais aprofundadamente o papel protetor de uma estratégia de ventilação com pressão positiva profilática perioperatória nos resultados pulmonares pós-operatórios, fornecendo assim uma base empírica melhorada para otimizar a prevenção clínica das CPPO.