Perioperativní profylaktická pozitivní tlaková ventilace snižuje pooperační plicní komplikace.

Celosvětově se ročně provede více než 313 milionů chirurgických výkonů. Výskyt pooperačních plicních komplikací (PPC) se pohybuje od 5 % do 33 %. PPC zahrnují infekce dýchacích cest, respirační selhání, pleurální výpotek, atelektázu, pneumotorax, bronchospasmus a aspirační pneumonii, což představuje druhou nejčastější pooperační komplikaci hned po infekci operační rány. PPC významně prodlužují hospitalizaci, zvyšují ekonomickou zátěž a jsou spojeny s 30denní a 1letou pooperační mortalitou.

Výskyt PPC je spojen s více perioperačními faktory. Indukce celkové anestezie může změnit distribuci plynu v plicích, posunout ventilaci směrem k ventrálním a levým oblastem, což vede ke snížení dorzální ventilace a různého stupně atelektázy. To vede k nehomogenitě ventilace a nesouladu ventilace a perfuze, což narušuje systémovou oxygenaci. Studie ukázaly, že během mechanické ventilace se v atelektatických oblastech zvyšuje mechanický stres, což může způsobit tkáňovou hypoxii, zatímco sousední oblasti mohou zažívat přetlak a hyperoxii. Hyperoxie a přetlak podporují uvolňování plicních prozánětlivých faktorů, reaktivních forem kyslíku a zvýšenou infiltraci leukocytů. Výzkum naznačuje, že lokální tkáňová hypoxie a změněný mechanický stres v důsledku atelektázy mohou vyvolat plicní poškození. Experimentální studie popsala ultrastrukturální důkazy narušení mikrovaskulárního endotelu v atelektatické plicní tkáni, což naznačuje, že takové poškození může zvýšit plicní vaskulární permeabilitu a únik bílkovin. Dále systémová zánětlivá odpověď vyvolaná nociceptivními podněty velkého hrudního nebo břišního výkonu, v kombinaci s hyperreaktivitou dýchacích cest, může společně narušit alveolární epiteliální bariéru a oslabit mukociliární clearance. Po extubaci na konci operace přetrvává riziko atelektázy a hypoxémie kvůli zbytkovým účinkům anestetik, potlačení kašlového reflexu vyvolaného bolestí, mezi dalšími faktory. Tyto prvky, v kombinaci s faktory souvisejícími s pacientem (např. pokročilý věk, kouření, předchozí plicní onemocnění), společně přispívají k rozvoji PPC.

Strategie ventilace chránící plíce, včetně nízkého dechového objemu, aplikace PEEP a přerušovaných rekrutačních manévrů, jsou nyní klinicky široce používány k prevenci PPC. Někteří odborníci tvrdí, že hlavním principem ventilace chránící plíce je profylaktické perioperační použití ventilace s pozitivním tlakem (P.O.P.-ventilace), jejímž cílem je minimalizovat snížení plicního objemu v celém perioperačním období. Důkazy naznačují, že profylaktická ventilace s pozitivním tlakem aplikovaná před indukcí anestezie, během operace a po tracheální extubaci může snížit výskyt nežádoucích pooperačních respiračních událostí. Ačkoli se ventilace chránící plíce stále více přijímá, stále existují významné mezery v důkazech. Jak nejlépe implementovat multimodální, perioperační profylaktickou strategii ventilace s pozitivním tlakem ke snížení PPC, vyžaduje další výzkum. Proto jsme v předběžné studii rozdělili 120 pacientů plánovaných na elektivní nechirurgický výkon v celkové anestezii s endotracheální intubací do tří skupin, aplikovali 0, 5 nebo 10 cm H₂O pozitivního end-exspiračního tlaku (PEEP) během indukce anestezie a pozorovali výskyt postindukční atelektázy. Naše výsledky ukázaly, že 10 cm H₂O PEEP významně snížilo výskyt atelektázy po indukci. Tato předběžná studie však nesledovala výskyt pooperačních PPC.

Na základě našich předběžných zjištění a pro další vyhodnocení bezpečnosti a účinnosti perioperační profylaktické ventilace s pozitivním tlakem při snižování PPC navrhujeme následující strategie pro naši novou klinickou studii: (1) Zvýšit velikost vzorku a zařadit pacienty podstupující břišní operaci se středně vysokým rizikem PPC (skóre hodnocení respiračního rizika u chirurgických pacientů v Katalánsku, skóre ARISCAT ≥ 45); (2) Implementovat multimodální strategii profylaktického pozitivního tlaku v dýchacích cestách. To zahrnuje použití 10 cm H₂O PEEP během indukce anestezie, aplikaci individualizovaného PEEP řízeného elektrickou impedanční tomografií (EIT) během operace a využití kyslíkové terapie vysokým průtokem nosní kanylou (HFNC) po tracheální extubaci k udržení pozitivního end-exspiračního tlaku. (3) Sledovat a hodnotit PPC vyskytující se do 7 dnů po operaci během hospitalizace. Prostřednictvím těchto strategií chceme dále prokázat ochrannou roli perioperační profylaktické strategie ventilace s pozitivním tlakem na pooperační plicní výsledky, a tím poskytnout lepší empirický základ pro optimalizaci klinické prevence PPC.