La ventilación con presión positiva profiláctica perioperatoria reduce las complicaciones pulmonares postoperatorias.

A nivel mundial, se realizan más de 313 millones de intervenciones quirúrgicas al año. La incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP) oscila entre el 5% y el 33%. Las CPP incluyen infección de las vías respiratorias, insuficiencia respiratoria, derrame pleural, atelectasia, neumotórax, broncoespasmo y neumonía por aspiración, representando la segunda complicación postoperatoria más común, solo superada por la infección del sitio quirúrgico. Las CPP prolongan significativamente la estancia hospitalaria, aumentan la carga económica y se asocian con la mortalidad postoperatoria a los 30 días y al año.

La aparición de CPP está asociada con múltiples factores perioperatorios. La inducción de la anestesia general puede alterar la distribución del gas dentro de los pulmones, desplazando la ventilación hacia las regiones ventral e izquierda, lo que resulta en una disminución de la ventilación dorsal y diversos grados de atelectasia. Esto conduce a una inhomogeneidad de la ventilación y un desajuste ventilación-perfusión, perjudicando la oxigenación sistémica. Los estudios han demostrado que durante la ventilación mecánica, el estrés mecánico aumenta en las áreas atelectásicas, pudiendo causar hipoxia tisular, mientras que las áreas adyacentes pueden experimentar sobredistensión e hiperoxia. La hiperoxia y la sobredistensión promueven la liberación de factores proinflamatorios pulmonares, especies reactivas de oxígeno y un aumento de la infiltración de leucocitos. La investigación indica que la hipoxia tisular local y el estrés mecánico alterado debido a la atelectasia pueden inducir lesión pulmonar. Un estudio experimental reportó evidencia ultraestructural de disrupción endotelial microvascular en tejido pulmonar atelectásico, sugiriendo que tal daño puede aumentar la permeabilidad vascular pulmonar y el escape de proteínas. Además, la respuesta inflamatoria sistémica desencadenada por los estímulos nociceptivos de cirugías torácicas o abdominales mayores, combinada con la hiperreactividad de las vías aéreas, puede alterar colectivamente la barrera epitelial alveolar y perjudicar el aclaramiento mucociliar. Tras la extubación al finalizar la cirugía, el riesgo de atelectasia e hipoxemia persiste debido a efectos residuales de los anestésicos, la supresión del reflejo de la tos inducida por el dolor, entre otros factores. Estos elementos, combinados con factores relacionados con el paciente (por ejemplo, edad avanzada, tabaquismo, enfermedad pulmonar preexistente), contribuyen colectivamente al desarrollo de CPP.

Las estrategias de ventilación protectora pulmonar, que incluyen volumen tidal bajo, aplicación de PEEP y maniobras de reclutamiento intermitente, se utilizan ahora ampliamente clínicamente para prevenir las CPP. Algunos académicos postulan que el principio principal de la ventilación protectora pulmonar es el uso profiláctico perioperatorio de ventilación con presión positiva (ventilación P.O.P), destinado a minimizar la reducción del volumen pulmonar durante todo el período perioperatorio. La evidencia sugiere que la ventilación con presión positiva profiláctica aplicada antes de la inducción de la anestesia, durante la cirugía y después de la extubación traqueal puede reducir la incidencia de eventos respiratorios adversos postoperatorios. Aunque la ventilación protectora pulmonar se adopta cada vez más, persisten importantes lagunas en la evidencia. Cómo implementar mejor una estrategia multimodal de ventilación con presión positiva profiláctica perioperatoria para reducir las CPP requiere más investigación. Por lo tanto, en un estudio preliminar, dividimos a 120 pacientes programados para cirugía no cardíaca electiva bajo anestesia general con intubación endotraqueal en tres grupos, aplicando 0, 5 o 10 cm H₂O de presión positiva al final de la espiración (PEEP) durante la inducción de la anestesia, respectivamente, y observamos la incidencia de atelectasia postinducción. Nuestros resultados mostraron que 10 cm H₂O de PEEP redujo significativamente la aparición de atelectasia tras la inducción. Sin embargo, este estudio preliminar no realizó seguimiento de la incidencia de CPP postoperatorias.

Sobre la base de nuestros hallazgos preliminares, y para evaluar aún más la seguridad y eficacia de la ventilación con presión positiva profiláctica perioperatoria en la reducción de las CPP, proponemos las siguientes estrategias para nuestro nuevo estudio clínico: (1) Aumentar el tamaño de la muestra e incluir pacientes sometidos a cirugía abdominal con riesgo intermedio-alto de CPP (puntuación ARISCAT, puntuación de Evaluación del Riesgo Respiratorio en Pacientes Quirúrgicos en Cataluña ≥ 45); (2) Implementar una estrategia multimodal de presión positiva de las vías aéreas profiláctica. Esto incluye usar 10 cm H₂O de PEEP durante la inducción de la anestesia, aplicar PEEP individualizado guiado por tomografía de impedancia eléctrica (TIE) durante la cirugía, y utilizar oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo (CNAF) tras la extubación traqueal para mantener presión positiva al final de la espiración. (3) Realizar seguimiento y evaluar las CPP que ocurran dentro de los 7 días postoperatorios durante la estancia hospitalaria. A través de estas estrategias, nuestro objetivo es establecer aún más el papel protector de una estrategia de ventilación con presión positiva profiláctica perioperatoria sobre los resultados pulmonares postoperatorios, proporcionando así una base empírica mejorada para optimizar la prevención clínica de las CPP.