Perioperacyjna profilaktyczna wentylacja z dodatnim ciśnieniem zmniejsza pooperacyjne powikłania płucne.

Na całym świecie rocznie przeprowadza się ponad 313 milionów zabiegów chirurgicznych. Częstość występowania pooperacyjnych powikłań płucnych (PPC) waha się od 5% do 33%. PPC obejmują zakażenie dróg oddechowych, niewydolność oddechową, wysięk opłucnowy, niedodmę, odma opłucnowa, skurcz oskrzeli i zachłystowe zapalenie płuc, stanowiąc drugie najczęstsze powikłanie pooperacyjne, ustępując jedynie zakażeniu miejsca operowanego. PPC znacząco wydłużają pobyt w szpitalu, zwiększają obciążenie ekonomiczne i są związane ze śmiertelnością 30-dniową i 1-roczną po operacji.

Wystąpienie PPC jest związane z wieloma czynnikami okołooperacyjnymi. Indukcja znieczulenia ogólnego może zmienić rozkład gazu w płucach, przesuwając wentylację w kierunku regionów brzusznych i lewych, co skutkuje zmniejszoną wentylacją grzbietową i różnym stopniem niedodmy. Prowadzi to do nierównomierności wentylacji i niedopasowania wentylacji do perfuzji, upośledzając utlenowanie ogólnoustrojowe. Badania wykazały, że podczas wentylacji mechanicznej zwiększa się naprężenie mechaniczne w obszarach niedodmy, potencjalnie powodując niedotlenienie tkanek, podczas gdy sąsiednie obszary mogą doświadczać nadmiernego rozprężenia i hiperoksji. Hiperoksja i nadmierne rozprężenie sprzyjają uwalnianiu prozapalnych czynników płucnych, reaktywnych form tlenu oraz zwiększonej infiltracji leukocytów. Badania wskazują, że miejscowe niedotlenienie tkanek i zmienione naprężenie mechaniczne z powodu niedodmy mogą indukować uszkodzenie płuc. Badanie eksperymentalne wykazało ultrastrukturalne dowody na uszkodzenie śródbłonka mikronaczyniowego w tkance płucnej z niedodmą, sugerując, że takie uszkodzenie może zwiększać przepuszczalność naczyń płucnych i wyciek białka. Co więcej, ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna wywołana przez bodźce nocyceptywne dużych operacji klatki piersiowej lub jamy brzusznej, w połączeniu z nadreaktywnością dróg oddechowych, może wspólnie zaburzać barierę nabłonka pęcherzykowego i upośledzać klirens śluzowo-rzęskowy. Po ekstubacji pod koniec operacji ryzyko niedodmy i hipoksemii utrzymuje się z powodu resztkowego działania anestetyków, tłumienia odruchu kaszlu wywołanego bólem, między innymi czynnikami. Te elementy, w połączeniu z czynnikami związanymi z pacjentem (np. podeszły wiek, palenie tytoniu, istniejąca wcześniej choroba płuc), wspólnie przyczyniają się do rozwoju PPC.

Strategie wentylacji ochronnej płuc, w tym niska objętość oddechowa, zastosowanie PEEP oraz przerywane manewry rekrutacyjne, są obecnie szeroko stosowane klinicznie w celu zapobiegania PPC. Niektórzy uczeni twierdzą, że główną zasadą wentylacji ochronnej płuc jest okołooperacyjne profilaktyczne stosowanie wentylacji z dodatnim ciśnieniem (P.O.P.-ventilation), mające na celu minimalizację zmniejszenia objętości płuc w całym okresie okołooperacyjnym. Dowody sugerują, że profilaktyczna wentylacja z dodatnim ciśnieniem stosowana przed indukcją znieczulenia, podczas operacji i po ekstubacji dotchawiczej może zmniejszyć częstość niepożądanych zdarzeń oddechowych pooperacyjnych. Chociaż wentylacja ochronna płuc jest coraz częściej przyjmowana, nadal istnieją istotne luki w dowodach. Jak najlepiej wdrożyć wielomodalną, okołooperacyjną profilaktyczną strategię wentylacji z dodatnim ciśnieniem, aby zmniejszyć PPC, wymaga dalszych badań. Dlatego w badaniu wstępnym podzieliliśmy 120 pacjentów planowanych do planowej operacji niekardiologicznej w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą na trzy grupy, stosując odpowiednio 0, 5 lub 10 cm H₂O dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) podczas indukcji znieczulenia, i obserwowaliśmy częstość występowania niedodmy po indukcji. Nasze wyniki wykazały, że 10 cm H₂O PEEP znacząco zmniejszyło występowanie niedodmy po indukcji. Jednak to badanie wstępne nie obejmowało obserwacji częstości występowania pooperacyjnych PPC.

W oparciu o nasze wstępne ustalenia i aby dalej ocenić bezpieczeństwo i skuteczność okołooperacyjnej profilaktycznej wentylacji z dodatnim ciśnieniem w zmniejszaniu PPC, proponujemy następujące strategie dla naszego nowego badania klinicznego: (1) Zwiększenie liczebności próby i włączenie pacjentów poddawanych operacjom jamy brzusznej z pośrednim lub wysokim ryzykiem PPC (ocena ryzyka oddechowego u pacjentów chirurgicznych w Katalonii, wynik ARISCAT ≥ 45); (2) Wdrożenie strategii wielomodalnej dla profilaktycznego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych. Obejmuje to stosowanie 10 cm H₂O PEEP podczas indukcji znieczulenia, zastosowanie zindywidualizowanego PEEP pod kontrolą tomografii impedancji elektrycznej (EIT) podczas operacji oraz wykorzystanie tlenoterapii przez wysokoprzepływową kaniulę nosową (HFNC) po ekstubacji dotchawiczej w celu utrzymania dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego. (3) Obserwacja i ocena PPC występujących w ciągu 7 dni pooperacyjnych podczas pobytu w szpitalu. Poprzez te strategie dążymy do dalszego ustalenia ochronnej roli okołooperacyjnej profilaktycznej strategii wentylacji z dodatnim ciśnieniem na wyniki płucne pooperacyjne, dostarczając tym samym wzmocnionych podstaw empirycznych do optymalizacji klinicznej profilaktyki PPC.