Osallistavan psykokoulutusohjelman vaikutus johtavien sairaanhoitajien työuupumukseen ja psykologisiin tuloksiin (EMPOWER-NM)

1. Johdanto

   Tämän päivän terveydenhuoltojärjestelmät käyvät läpi syvällistä muutosta, jota ohjaavat palvelujen kasvava kysyntä, nopeasti etenevät teknologiset innovaatiot ja yhä monimutkaisemmat organisaatiorakenteet. Näiden monimutkaisten rakenteiden keskiössä ovat osastonhoitajat, jotka toimivat elintärkeänä linkkinä ylimmän johdon, moniammatillisten tiimien ja ensilinjan terveydenhuollon työntekijöiden välillä.

   Osastonhoitajat tekevät päivittäin päätöksiä, jotka vaikuttavat suoraan potilasturvallisuuteen ja hoidon laatuun; heillä on strateginen asema terveydenhuoltotiimien tehokkaassa johtamisessa ja he toimivat samalla muutosagentteina organisaation tavoitteiden toteuttamisessa. Tämä rooli on kuitenkin yhä haastavampi kasvavien psykologisten vaatimusten, raskaiden työkuormien ja jatkuvan resurssipaineen vuoksi. Lisäksi osastonhoitajien on navigoitava laatuindikaattoreiden ja taloudellisten vastuiden välillä samalla kun he vastaavat henkilöstön emotionaalisiin tarpeisiin, hallitsevat tiimikonflikteja ja toimivat siltana ylimmän johdon ja kliinisen työn välillä. Tämä monikerroksinen roolirakenne altistaa osastonhoitajat loppuun palamiselle, stressille ja irtisanoutumisaikeille.

   Itse asiassa on osoitettu, että loppuun palaminen ja työn ja yksityiselämän tasapainoon liittyvät ongelmat ovat yleisiä hoitotyön johtajilla ja että nämä tekijät lisäävät organisaation vaihtuvuuden todennäköisyyttä.

   Loppuun palaminen on psykologinen oireyhtymä, joka johtuu työpaikan ihmissuhteiden heikkenemisestä ja kroonisesta työstressistä. Se on erityisen yleinen terveydenhuoltohenkilöstön, erityisesti sairaanhoitajien, keskuudessa. Sairaanhoitajat ovat erityisen alttiita loppuun palamiselle altistavien tekijöiden, kuten naissukupuolen, vuorotyön, erityisen vaativien työympäristöjen (kuten teho- ja syöpähoito), vähäisen kokemuksen ja korkeariskisen ympäristön vuoksi. Tämän oireyhtymän esiintyvyys on lisääntynyt COVID-19-pandemian myötä, saavuttaen 49 % Yhdysvalloissa ja 79 % Isossa-Britanniassa.

   Loppuun palamisen seurauksiin sairaanhoitajilla kuuluvat: potilashoidon ja laadun heikkeneminen, kielteiset vaikutukset sairaanhoitajien henkiseen ja fyysiseen terveyteen (kuten masennus, unettomuus ja ärtyneisyys) sekä organisaatio-ongelmat, kuten lisääntynyt sairauspoissaolojen määrä. Osastonhoitajien loppuun palaminen ei ole vain yksilöongelma, vaan myös organisatorinen riskitekijä, joka vaikuttaa suoraan hoidon laatuun ja potilasturvallisuuteen. Viimeaikaiset meta-analyysit ovat osoittaneet, että sairaanhoitajien loppuun palaminen liittyy merkittävästi potilasturvallisuuteen, hoidon laatuun ja potilastyytyväisyyteen. Lisäksi on osoitettu, että johtamistyylillä on ratkaiseva rooli määritettäessä sairaanhoitajien loppuun palamisen tasoa, työhön sitoutumista ja suorituskykyä; tukeva ja voimaannuttava johtaminen on yhdistetty myönteisempiin tuloksiin.

   Näiden loppuun palamiseen liittyvien haasteiden hallitsemiseksi voimaantuminen nousee esiin sekä keskeisenä johtamisstrategiana että yhtenä yksilön hyvinvoinnin ja organisaation tehokkuuden perustekijänä. Osastonhoitajien yksilöllisen ja johtamiskapasiteetin vahvistamiseen tähtäävät interventiot ovat strategisesti tärkeitä terveydenhuollon kestävyyden ja joustavuuden kannalta. Voimaantuminen on prosessi, jossa ei ainoastaan lisätä työntekijän itsetehokkuutta pätevyyden varmistamiseksi, vaan tunnistetaan ja poistetaan heikkoutta aiheuttavia olosuhteita. Psykologinen voimaantuminen, joka perustuu itsetehokkuusteoriaan, määritellään sisäiseksi motivaatiotilaksi, joka ilmenee neljän kognitiivisen ulottuvuuden kautta: merkitys (työtavoitteiden yhteensopivuus henkilökohtaisten arvojen kanssa), pätevyys (luottamus omiin kykyihin), autonomia (riippumattomuus työn aloittamisessa ja ylläpitämisessä) ja vaikutus (usko kykyyn vaikuttaa organisaation tuloksiin). Psykologisesti voimaantuneen hoitotyön henkilöstön organisatorisia hyötyjä tukevat vahvasti kirjallisuustutkimukset. Tutkimukset osoittavat, että sairaanhoitajat, joilla on korkea voimaantumisen taso, kokevat lisääntynyttä työtyytyväisyyttä, vahvistunutta organisaatioon sitoutumista ja lisääntynyttä innovatiivista käyttäytymistä. On myös havaittu, että psykologinen voimaantuminen toimii suojamekanismina kielteisiä olosuhteita, kuten loppuun palamista, henkistä uupumusta ja työpaikkakiusaamista, vastaan.

   Erityisen korostettu kirjallisuudessa on ilmiö, jota kutsutaan kaskadiefektiksi: Jotta johtaja voi voimaannuttaa muita, hänen on oltava ensin itse voimaantunut. On todettu, että osastonhoitajat, joilla on korkea psykologisen voimaantumisen kokemus, tarjoavat tukevamman työympäristön henkilöstölleen, mikä johtaa parempiin potilastuloksiin ja vähentyneisiin irtisanoutumisaikeisiin. Psykologisen voimaantumisen on todettu vaikuttavan merkittävästi osastonhoitajien työtyytyväisyyteen, suorituskykyyn ja yleiseen työympäristöön. Empiirinen näyttö viittaa siihen, että osastonhoitajien viestintäkäytäntö vahvistaa psykologisen voimaantumisen ja työsuorituksen välistä suhdetta. Järjestelmälliset katsaukset osoittavat vahvoja negatiivisia yhteyksiä psykologisen voimaantumisen ja loppuun palamisen välillä. Turkissa tehdyt tutkimukset paljastavat myös, että voimaantuminen liittyy sairaanhoitajien työtyytyväisyyteen ja suorituskykyyn. Tutkimukset kuitenkin osoittavat, että sairaanhoitajat eivät tunne oloaan riittävän voimaantuneiksi.

   Itsensä johtamisen ja psykologisen joustavuuden käsitteet nousevat myös esiin kahtena täydentävänä keskeisenä psykologisena resurssina, jotka erityisesti antavat osastonhoitajille mahdollisuuden vastata rooliensa monimutkaisiin ja moniulotteisiin odotuksiin. Itsensä johtaminen määritellään yksilön luonnolliseksi kyvyksi vaikuttaa itseensä, hallita, ohjata ja motivoida itseään kohti toivottuja tavoitteita. Tämä osoittaa, ettei osastonhoitajien riitä ainoastaan täyttää johtamistehtäviään; heidän on myös hallittava tehokkaasti omia psykologisia resurssejaan. Tutkimus osoittaa, että itsensä johtaminen on positiivisesti yhteydessä sairaanhoitajien työtyytyväisyyteen, suorituskykyyn ja ammatilliseen sitoutumiseen. Siten itsensä johtamistaitojen kehittäminen voi auttaa osastonhoitajia hallitsemaan paremmin monimutkaisia roolivaatimuksia.

   Joustavuus on kehitettävä kapasiteetti, joka antaa yksilöille mahdollisuuden selviytyä stressistä ja epävarmuudesta. Se ilmenee optimismin, huumorin ja itsetehokkuuden kaltaisissa muodoissa. Sairaanhoitajien työ sisältää läheistä vuorovaikutusta ihmisten, sairauksien ja kärsimyksen kanssa, ja heille joustavuus on kriittisen tärkeä ominaisuus, joka vähentää työpaikan stressitekijöiden kielteisiä vaikutuksia ja tekee loppuun palamisesta epätodennäköisempää. Kirjallisuus korostaa, että joustavuus toimii suojaavana tekijänä, joka vähentää loppuun palamista ja parantaa sairaanhoitajien psykologista hyvinvointia. Osastonhoitajille joustavuus ei ole vain yksilön hyvinvoinnin kysymys; se on myös kriittinen osaamistekijä kriisinhallinnan, tiimijohtamisen ja päätöksentekoprosessien tehokkuudessa.

   Näin ollen itsensä johtamistaidot antavat yksilöille mahdollisuuden säädellä omaa käyttäytymistään ja ylläpitää sisäistä hallintaa stressitilanteissa, kun taas psykologinen joustavuus tarjoaa kapasiteettia sopeutua näihin stressitekijöihin ja vähentää niiden kielteisiä vaikutuksia. Itse asiassa kirjallisuus osoittaa, että henkilöt, joilla on korkea itsensä johtamisen ja joustavuuden taso, selviytyvät stressistä tehokkaammin ja osoittavat alhaisempaa loppuun palamisen tasoa. Osastonhoitajilla on kriittinen rooli sekä loppuun palamisen ehkäisyssä että kestävämmän ja tehokkaamman johtajuuden osoittamisessa tiimien hallinnassa vahvistamalla joustavuutta. Siksi sekä itsensä johtamisen että joustavuuden osatekijöiden huomioimista osastonhoitajille suunnatuissa interventioissa pidetään vankkana lähestymistapana sekä teoreettisesta että käytännöllisestä näkökulmasta.

   Tietoinen läsnäolo on ollut tutkimuksen kohteena kliinisessä psykologiassa ja eri häiriöiden yhteydessä jo vuosia, ja sen positiivisista vaikutuksista on löydetty paljon näyttöä. Viime vuosina kiinnostus tietoista läsnäoloa kohtaan on kasvanut myös johtamisen ja organisaatiokäyttäytymisen kirjallisuudessa. Yksinkertaisesti sanottuna tietoinen läsnäolo on tuomitsematonta tietoisuutta ja hyväksyntää nykyhetkestä tai vallitsevista olosuhteista. Tietoiseen läsnäoloon perustuvat interventiot kannustavat itsetarkkailuun ja -arvostukseen, mikä antaa yksilöille mahdollisuuden muokata käsityksiään ja ymmärrystään tapahtumista tuomitsemattomalla tavalla.

   Tässä vaiheessa osastonhoitajien voimaannuttamiseen tähtäävä strukturoitu koulutusohjelma nousee esiin kriittisenä tarpeena. Tämä johtuu siitä, että osastonhoitajat siirtyvät usein tähän rooliin kliinisen kokemuksen perusteella; heillä on kuitenkin rajallisesti mahdollisuuksia koulutukseen, joka järjestelmällisesti kehittää keskeisiä taitoja, kuten stressinhallintaa, itsensä johtamista, psykologista joustavuutta ja kestävyyttä. Interventioilla, jotka tähtäävät joustavuuden ja selviytymistaitojen kehittämiseen, on osoitettu lisäävän sairaanhoitajien työtyytyväisyyttä ja psykologista hyvinvointia samalla vähentäen loppuun palamista. Erityisesti on osoitettu, että tietoisen läsnäolon käytännöt vähentävät terveydenhuollon työntekijöiden stressiä ja loppuun palamista samalla parantaen psykologista hyvinvointia ja joustavuutta.

   Kuitenkin huolimatta osastonhoitajien kriittisestä roolista terveydenhuoltojärjestelmissä, psykoedukatiivisia interventioita osastonhoitajille on tutkittu vähän. Erityisen huomionarvoista on kokeellisten tutkimusten puute, jotka kattaisivat kokonaisvaltaisesti loppuun palamisen, itsensä johtamisen, psykologisen voimaantumisen ja joustavuuden. Turkissa tehdyt tutkimukset ovat keskittyneet sairaanhoitajien loppuun palamisen ja työtyytyväisyyden väliseen suhteeseen, ja interventiopohjainen tutkimus osastonhoitajille on edelleen vähäistä. Voimaannuttavaan perustuvan psykoedukatiivisen ohjelman kehittäminen ja arviointi osastonhoitajille tarjoaa potentiaalia tukea paitsi yksilön hyvinvointia, myös tiimin suorituskykyä, hoidon laatua ja organisaation kestävyyttä.

   Tämä hanke on suunniteltu satunnaistetuksi kontrolloiduksi tutkimukseksi, jolla arvioidaan osastonhoitajille suunnatun psykoedukatiivisen voimaannuttamisohjelman vaikutuksia loppuun palamiseen, itsensä johtamiseen, psykologiseen voimaantumiseen ja psykologiseen joustavuuteen.

2. Menetelmä 2.1. Tutkimusasetelma Tämä tutkimus on suunniteltu satunnaistetuksi kontrolloiduksi tutkimukseksi, jossa on esitesti, jälkitesti ja seuranta (3 kuukautta).

2.2. Osallistujat Osallistujien sisäänottokriteerit ovat: ikä vähintään 18 vuotta; kokopäiväinen sairaanhoitaja; kyky puhua, lukea ja ymmärtää turkkia hyvin; kyky antaa tietoinen suostumus; ja halukkuus noudattaa kaikkia tutkimusmenetelmiä ja -vaatimuksia koko tutkimuksen ajan. Poissulkukriteereitä ovat: ei kokopäiväisessä sairaanhoitajan tehtävässä; vakavan mielenterveyssairauden diagnoosi ja tällä hetkellä lääkitys tai psykoterapia kyseiseen sairauteen; aktiivinen sairaus (kuten pahanlaatuinen kasvain) tai suruprosessissa oleminen, joka estää osallistumisen ohjelmaan; ja rooli, jossa arvioidaan osastonhoitajien vuosittaisia suorituksia, tai jos henkilö ei itse ole osastonhoitaja.

Osastonhoitajien valinta ja kirjaaminen tutkimukseen tehdään sairaalan institutionaalisen politiikan mukaisesti. Tutkimuksen yksityiskohdat jaetaan ja tietoa annetaan osastonhoitajien kokouksissa osallistumisen helpottamiseksi.

2.3. Perusjoukko ja otos Tutkimuksen perusjoukon muodostavat 65 kliinistä/osastovastaavaa sairaanhoitajaa, jotka työskentelevät Süleyman Demirel -yliopiston tutkimus- ja soveltavassa sairaalassa. Koska loppuun palamisen, itsensä johtamisen, psykologisen voimaantumisen ja psykologisen joustavuuden muuttujiin voivat vaikuttaa sairaalan organisatoriset ominaispiirteet, kuten hoitotyön palveluiden toiminta ja organisaatiokulttuuri, on valittu yksi keskuspopulaatio. Otos koostuu kliinisistä osaston/johtavista sairaanhoitajista interventio- ja kontrolliryhmässä, jotka on valittu satunnaistamalla sisäänosto- ja poissulkukriteerien perusteella. Kontrolliryhmän sairaanhoitajat kirjataan psykoedukatiiviseen ohjelmaan sen jälkeen, kun interventioryhmä on suorittanut ohjelman ja tiedonkeruu on saatettu päätökseen.

Ensin osallistujille tehdään esitesti (demografiset tiedot, loppuun palaminen, itsensä johtaminen, psykologinen voimaantuminen ja psykologinen joustavuus). Satunnaistaminen tehdään Microsoft Excelillä, ja ryhmien homogeenisuus varmistetaan osastonhoitajien psykologisen joustavuuden pistemäärien perusteella. Satunnaistamisen ja intervention suorittavat eri tutkijat.

2.4. Otoskoko Otoskoko laskettiin tehoanalyysiohjelmalla. Tulokset osoittivat, että otoskoko 56 osallistujaa (interventio = 28, kontrolli = 28) oli riittävä havaitsemaan merkittäviä eroja. Ottaen huomioon mahdolliset keskeyttämisinterventioprosessin ja seurantatestin aikana, otokseen suunniteltiin valittavaksi yhteensä 60 osastonhoitajaa, joista 30 interventioryhmään ja 30 kontrolliryhmään.

2.5. Psykoedukatiivinen voimaannuttamisohjelma osastonhoitajille (PEP-NM)

Psykoedukatiivinen koulutusohjelma osastonhoitajien voimaannuttamiseksi on järjestetty kahdeksi 45 minuutin pituiseksi istunnoksi viiden viikon aikana. Ohjelman toteuttaa kaksi kokopäiväistä yliopiston tiedekunnan jäsentä/opettajaa, joista toinen on psykiatrisen hoitotyön tohtori ja toinen hoitotyön hallinnon tohtori. Psykiatrisen hoitotyön dosenttina toimiva tiedekunnan jäsen on suorittanut koulutusta MBSR- ja MBCT-menetelmissä, kognitiivis-käyttäytymisterapiassa (270 tuntia) ja hyväksymis- ja omistautumisterapiassa (36 tuntia).

Koulutussisältö kehitettiin neljän teeman ympärille hyödyntäen lähestymistapaa, joka on peräisin näyttöön perustuvasta teoreettisesta viitekehyksestä ja kognitiivis-käyttäytymisterapiasta itsetietoisuuden ja itsensä johtamisen kontekstissa. Sisältö keskittyy koulutukseen ja taitojen kehittämiseen. Nämä neljä teemaa ovat loppuun palaminen, itsensä johtaminen, psykologinen voimaantuminen ja joustavuus.

Arvioidakseen ohjelman soveltuvuutta tarkoituksen, tavoitteiden ja sisällön kannalta pyydetään palautetta kymmeneltä asiantuntijalta, joilla on kokemusta ja asiantuntemusta tietoisen läsnäolon alalla (mukaan lukien psykiatrinen sairaanhoitaja, hoitotyön hallintoon erikoistunut tiedekunnan jäsen, psykologi ja tietoisen läsnäolon ohjaaja). Asiantuntija-arvioiden keräämisessä käytetään Lawshe-tekniikkaa, jota usein käytetään kirjallisuudessa, ja lasketaan sisällön validiteettisuhteen (CVR) kaavalla. Lawshe-tekniikan mukaan, kun arvioita kerätään kymmeneltä asiantuntijalta, kunkin kohteen CVR:n odotetaan olevan vähintään 0,62.

Koulutustilaisuuksissa käytetään psykoedukaatiota (PowerPoint-esitykset, esitteet, kotitehtävät jne.), itsereflektiota (keskustelukysymyksiä, kirjoitusharjoituksia, vuorovaikutusta jne.) ja kokemuksellista oppimista (tietoisen läsnäolon meditaatio, taide, luottamusaktiviteetit, käytännön taidot jne.). Kussakin istunnossa keskitytään loppuun palamiseen, itsensä johtamiseen, psykologiseen voimaannuttamiseen ja joustavuuteen liittyviin aiheisiin.

Lisäksi perustetaan WhatsApp-ryhmä, jossa jaetaan lyhyitä koulutuksen sisältöön liittyviä materiaaleja ja muistutuksia istunnoista. Ryhmä kannustaa osallistuvia osastonhoitajia jakamaan ryhmäkuvia ja todisteita saavutuksistaan. Tämä aloite on suunniteltu lisäämään vuorovaikutusta tutkimus- ja koulutustiimin välillä, rohkaisemaan toistensa tukemista ja ylläpitämään yhteyksiä seuraavaan istuntoon asti.

2.6. Tiedonkeruun työkalut ja käytäntö 2.6.1. Henkilötietolomake Tämä lomake on tutkijoiden kehittämä kirjallisuuskatsauksen perusteella. Se sisältää 15 kysymystä koskien ikää, sukupuolta, siviilisäätyä, lasten lukumäärää, tulotasoa, koulutustasoa, työskentelyosastoa/klinikkaa, ammatillista ja esimieskokemusta sekä sitä, ovatko esimiehet ja vastaavat hoitajat saaneet koulutusta psykoedukaatiossa, johtamisessa ja kliinisessä johtajuudessa.

2.6.2. Maslachin loppuunpalaminen mittari (Maslach Burnout Inventory) Maslachin loppuunpalaminen mittari koostuu kolmesta ala-asteikosta ja 22 väittämästä. Ala-asteikot ovat: emotionaalinen uupumus, epäinhimillistyminen ja heikentynyt henkilökohtainen saavutus. Maslachin loppuunpalaminen mittarissa emotionaaliseen uupumukseen ja epäinhimillistymiseen liittyvät väittämät on muotoiltu kielteisesti, kun taas henkilökohtaiseen saavutukseen liittyvät myönteisesti. Turkin kieliversiota Maslachin loppuunpalaminen mittarista, jolla on vahvistettu validiteetti ja uskottavuus, käytettiin loppuun palamisen tason arviointiin. Mittarin väittämät ovat Likert-asteikollisia, 5-portaisella asteikolla (ei koskaan, hyvin harvoin, joskus, useimmiten, aina) muotoiltuja. Kullekin henkilölle lasketaan kolme erillistä pistemäärää. Koska ala-asteikosta saaduille pisteille ei ole raja-arvoja, tietoja tulkittaessa verrataan keskimääräisiä pisteitä osoittaen, onko loppuun palamisen ala-asteikon pistemäärä korkea vai matala. Pisteet lasketaan asteikolla, jossa 0 = ei koskaan ja 4 = aina; näin ollen emotionaalisen uupumuksen ala-asteikon pisteet vaihtelevat 0 ja 36 välillä, epäinhimillistymisen ala-asteikon 0 ja 20 välillä ja henkilökohtaisen saavutuksen ala-asteikon 0 ja 32 välillä.

2.6.3. Itsensä johtamisen asteikko (Self-Leadership Scale) Itsensä johtamisen asteikko, 50 väittämän mittaria, käytettiin osallistujien itsensä johtamiskäyttäytymiseen. Asteikon rakennetta ja validiteettiä parannettiin myöhemmin vähentämällä väittämien määrä 50:stä 35:een. Tässä tutkimuksessa käytettiin itsensä johtamisen asteikon (Self-Leadership Questionnaire) turkinkielistä versiota, joka koostuu 29 väittämästä ja on mukautettu. Asteikko on 5-pisteinen Likert-asteikko, jossa vastausvaihtoehdot ovat: (1) täysin eri mieltä, (2) eri mieltä, (3) epävarma, (4) samaa mieltä, (5) täysin samaa mieltä. Asteikosta voidaan saada pisteet, jotka vaihtelevat vähimmillään 29:stä enimmillään 145:een.

2.6.4. Lyhyt psykologisen joustavuuden asteikko (BPRS) Lyhyt psykologisen joustavuuden asteikko (SPRS) on 5-pisteinen Likert-tyyppinen mittari, joka koostuu kuudesta väittämästä ja on kehitetty arvioimaan yksilöiden psykologista joustavuutta. Kukin asteikon väittämä arvioidaan asteikolla ”ei lainkaan samaa mieltä” (1) – ”täysin samaa mieltä” (5). Asteikkoa pisteytettäessä väittämät 2, 4 ja 6 käännetään (reversed scoring). Korkea pistemäärä asteikossa viittaa korkeaan psykologiseen joustavuuteen, matala pistemäärä matalaan psykologiseen joustavuuteen. Pistemäärä 6-11 lyhyessä psykologisen joustavuuden asteikossa osoittaa matalaa tasoa, 12-22 keskitasoa ja 23-30 korkeaa tasoa (Hoşoğlu et al. 2018; Ünaldı, 2024).

2.6.5. Psykologisen voimaannuttamisen asteikko (Psychological Empowerment Scale) Psykologisen voimaannuttamisen asteikko koostuu kolmesta ulottuvuudesta ja 12 väittämästä. Psykologisen voimaannuttamisen asteikko on Likert-tyyppinen asteikko, jossa jokainen väittämä arvioidaan asteikolla 1 (täysin eri mieltä) – 7 (täysin samaa mieltä). Korkeammat pisteet osoittavat korkeampaa psykologisen voimaantumisen tasoa.

2.7. Tietojen analysointi Tietojen analysoinnissa käytetään SPSS versiota 23:n. Datajakauman normaaliuden määrittämiseksi tarkastellaan vinouden ja huipukkuuden (skewness ja kurtosis) arvoja. Kuvailevia tilastoja, kuten lukumääriä, prosenttiosuuksia, keskiarvoja ja keskihajontoja, lasketaan. Osallistujien ominaisuuksien vertailemiseksi käytetään kuvailevia tilastoja, khii toiseen -testiä, riippumattomien otosten t-testiä ja ANOVAa. Interventio- ja kontrolliryhmän testitulosten vertaamiseksi käytetään riippumatonta otosten t-testiä; jos aineisto ei ole normaalisti jakautunut, käytetään Mann-Whitney U -testiä. Ryhmien sisäisten erojen tarkastelemiseksi käytetään parittujen otosten t-testiä; jos aineisto ei ole normaalijakautunut, käytetään Wilcoxonin merkittyjen järjestyslukujen testiä (Wilcoxon Signed-Rank Test). Interventiovaikutuksen arvioimiseksi ajan kuluessa interventio- ja kontrolliryhmän sekä ajan ja ryhmän välisen vuorovaikutuksen välillä käytetään kaksisuuntaista toistettujen mittausten ANOVAa, ja merkittävien ryhmien välisten erojen määrittämiseksi käytetään post-hoc Bonferroni-testiä. Jos aineisto ei ole normaalisti jakautunut, aikaryhmävuorovaikutusta arvioidaan yleistetyillä estimointiyhtälöillä (GEE).

2.8. Eettinen kokonaisuus Tutkimukselle on saatu eettinen hyväksyntä Süleyman Demirel -yliopiston eettiseltä toimikunnalta, ja laitoslupa on hankittu ennen tutkimuksen aloittamista. Tietoinen suostumus saadaan kaikilta osallistujilta ennen tutkimusmenettelyjen aloittamista.

Kukin osallistuja käy läpi alkuryhmähaastattelun, jossa arvioidaan kelpoisuutta osallistua interventioryhmään. Tämä haastattelu sisältää tutkimuksen tarkoituksen ja tavoitteiden selityksen, arvion osallistujan halukkuudesta osallistua ohjelmaan ja tiedot sitovasta menettelystä koskevan keskustelun.