Effect van een empowerment-gebaseerd psycho-educatieprogramma op burn-out en psychologische uitkomsten bij verpleegkundig managers (EMPOWER-NM)

1. Inleiding

   De hedendaagse zorgstelsels ondergaan een diepgaande transformatie, gedreven door een toenemende vraag naar diensten, snel voortschrijdende technologische innovaties en steeds complexere organisatiestructuren. In het middelpunt van deze complexe structuren staan verpleegkundig managers, die fungeren als een vitale schakel tussen het senior management, interdisciplinaire teams en eerstelijnszorgverleners.

   Verpleegkundig leidinggevenden zijn verantwoordelijk voor dagelijkse beslissingen die direct van invloed zijn op de patiëntveiligheid en de kwaliteit van zorg; zij bekleden een strategische positie in het effectief managen van zorgteams en fungeren tegelijkertijd als veranderaars bij de implementatie van organisatiedoelen. Deze rol wordt echter steeds uitdagender door groeiende psychologische eisen, zware werkdruk en constante druk vanwege beperkte middelen. Daarnaast moeten verpleegkundig managers navigeren tussen kwaliteitsindicatoren en financiële verantwoordelijkheden binnen de zorgorganisatie, terwijl zij tegelijkertijd inspelen op de emotionele behoeften van het personeel, teamconflicten beheren en fungeren als brug tussen het senior management en de klinische werkvloer. Deze gelaagde rolstructuur brengt verpleegkundig managers in gevaar voor burn-out, stress en vertrekintentie.

   Inderdaad is aangetoond dat burn-out en problemen met de balans tussen werk en privéleven veel voorkomen bij verpleegkundig leidinggevenden en dat deze factoren de kans op organisatorisch verloop vergroten.

   Burn-out, een psychologisch syndroom dat voortkomt uit verslechterende interpersoonlijke relaties op de werkvloer en chronische werkstress, komt met name veel voor bij zorgpersoneel, vooral verpleegkundigen. Verpleegkundigen zijn bijzonder vatbaar voor burn-out vanwege predisponerende factoren zoals vrouw zijn, in ploegendiensten werken, werken in bijzonder veeleisende werkomgevingen (zoals intensive care en oncologie), beperkte ervaring hebben en werken in een hoog-risico omgeving. De prevalentie van dit syndroom is toegenomen samen met de COVID-19 pandemie, tot 49% in de Verenigde Staten en 79% in het Verenigd Koninkrijk.

   De consequenties van burn-out bij verpleegkundigen omvatten: verslechtering van de patiëntenzorg en -kwaliteit, negatieve effecten op de mentale en fysieke gezondheid van verpleegkundigen (zoals depressie, slapeloosheid en prikkelbaarheid), en organisatorische problemen zoals toegenomen verzuim door ziekteverlof. Burn-out bij verpleegkundig managers is niet alleen een individueel probleem, maar ook een organisatorische risicofactor die direct invloed heeft op de zorgkwaliteit en patiëntveiligheid. Recente meta-analyses hebben aangetoond dat burn-out bij verpleegkundigen significant geassocieerd is met patiëntveiligheid, kwaliteit van zorg en patiënttevredenheid. Daarnaast is aangetoond dat leiderschapsstijlen een beslissende rol spelen bij het bepalen van burn-out niveaus, werkbetrokkenheid en prestaties van verpleegkundigen; ondersteunend en empowermentgericht leiderschap wordt geassocieerd met positievere uitkomsten.

   Om deze uitdagingen met betrekking tot burn-out te beheersen, komt empowerment naar voren als zowel een belangrijke managementstrategie als een van de fundamentele determinanten van individueel welzijn en organisatorische effectiviteit. Interventies gericht op het versterken van de individuele en managementcapaciteit van verpleegkundig managers zijn van strategisch belang voor de duurzaamheid en veerkracht van zorginstellingen. Empowerment is een proces dat niet alleen het vergroten van de zelfeffectiviteit van een werknemer om competentie te waarborgen omvat, maar ook het identificeren en elimineren van de omstandigheden die zwakte veroorzaken. Psychologische empowerment, gebaseerd op de theorie van zelfeffectiviteit, wordt gedefinieerd als een interne motivationele toestand die voortkomt uit vier cognitieve dimensies: betekenis (afstemming van werkdoelen op persoonlijke waarden), competentie (vertrouwen in eigen kunnen), autonomie (onafhankelijkheid in initiëren en volhouden van werk) en invloed (geloof in het vermogen om organisatieresultaten te beïnvloeden). De organisatorische voordelen van een psychologisch empowered verpleegkundig personeelsbestand worden sterk ondersteund door de literatuur. Onderzoek toont aan dat verpleegkundigen met een hoog niveau van empowerment meer arbeidssatisfactie ervaren, een sterkere organisatiebetrokkenheid en meer innovatief gedrag vertonen. Ook wordt opgemerkt dat psychologische empowerment fungeert als een beschermend mechanisme tegen negatieve omstandigheden zoals burn-out, emotionele uitputting en pesten op de werkvloer.

   Een belangrijk punt dat met name in de literatuur wordt benadrukt, is het fenomeen dat bekendstaat als het cascade-effect: Om anderen te kunnen empoweren, moet een leider eerst zelf empowered zijn. Er wordt opgemerkt dat verpleegkundig managers met een hoge perceptie van psychologische empowerment een meer ondersteunende werkomgeving bieden voor hun personeel, wat leidt tot betere patiëntuitkomsten en verminderde vertrekintenties. Gesteld wordt dat psychologische empowerment bij verpleegkundig managers een significante invloed heeft op arbeidssatisfactie, prestaties en de algehele werkomgeving. Empirisch bewijs suggereert dat het communicatiegedrag van verpleegkundig managers de relatie tussen psychologische empowerment en werkprestaties versterkt. Systematische reviews geven sterke negatieve correlaties aan tussen psychologische empowerment en burn-out. Studies uitgevoerd in Turkije tonen eveneens aan dat empowerment geassocieerd is met arbeidssatisfactie en prestaties bij verpleegkundigen. Echter, onderzoek wijst uit dat verpleegkundigen zich niet voldoende empowered voelen.

   De concepten van zelfleiderschap en psychologische veerkracht komen ook naar voren als twee complementaire kern psychologische hulpbronnen die het met name verpleegkundig managers in staat stellen om de complexe en multidimensionale verwachtingen van hun rol te vervullen. Zelfleiderschap wordt gedefinieerd als het natuurlijke vermogen van een individu om zichzelf te beïnvloeden, te managen, te beheersen en naar gewenste doelen te duwen. Dit geeft aan dat het niet voldoende is voor verpleegkundig managers om slechts hun managementrollen te vervullen; zij moeten ook effectief hun eigen psychologische hulpbronnen beheren. Onderzoek geeft aan dat zelfleiderschap positief geassocieerd is met arbeidssatisfactie, prestaties en professionele betrokkenheid bij verpleegkundigen. Daarom kan het ontwikkelen van zelfleiderschapsvaardigheden bijdragen aan het vermogen van verpleegkundig managers om complexe roldruk effectiever te beheren.

   Veerkracht is een ontwikkelbare capaciteit die individuen in staat stelt om te gaan met stress en onzekerheid. Het manifesteert zich in vormen zoals optimisme, humor en zelfeffectiviteit. Het werk van verpleegkundigen omvat nauwe interactie met mensen, ziekte en lijden, en voor hen is veerkracht een kritisch belangrijke eigenschap die de negatieve effecten van werkstressoren vermindert en burn-out minder waarschijnlijk maakt. De literatuur benadrukt dat veerkracht dient als een beschermende factor die burn-out vermindert en het psychologisch welzijn van verpleegkundigen versterkt. Voor verpleegkundig systematische managers is veerkracht niet alleen een kwestie van individueel welzijn; het is ook een kritische competentie met betrekking tot de effectiviteit van crisisbeheersing, teamleiderschap en besluitvormingsprocessen.

   Bijgevolg stellen zelfleiderschapsvaardigheden individuen in staat om hun eigen gedrag te reguleren en interne controle te behouden in stressvolle situaties, terwijl psychologische veerkracht het vermogen biedt om zich aan te passen aan deze stressoren en hun negatieve effecten te beperken. Inderdaad geeft de literatuur aan dat individuen met hoge niveaus van zelfleiderschap en veerkracht effectiever omgaan met stress en lagere niveaus van burn-out vertonen. Verpleegkundig managers spelen een kritische rol bij zowel het voorkomen van burn-out als het tonen van duurzamer en effectiever leiderschap in teammanagement door het vergroten van veerkracht. Daarom wordt het als een robuuste benadering beschouwd, zowel vanuit theoretisch als praktisch oogpunt, om zowel zelfleiderschap als veerkrachtcomponenten aan te pakken in interventies ontworpen voor verpleegkundig managers.

   Mindfulness wordt al vele jaren bestudeerd op het gebied van klinische psychologie en in relatie tot diverse stoornissen, en er zijn talrijke positieve effecten geïdentificeerd. In de afgelopen jaren is de belangstelling voor mindfulness ook gegroeid in de literatuur over management en organisatiegedrag. Simpel gezegd is mindfulness het niet-oordelend bewustzijn en aanvaarden van het huidige moment of de huidige omstandigheden. Op mindfulness gebaseerde interventies moedigen zelfobservatie en waardering aan, waardoor individuen hun percepties en begrip van gebeurtenissen kunnen herformuleren op een niet-oordelende manier.

   Op dit punt ontstaat een gestructureerd trainingsprogramma gericht op empowerment van verpleegkundig managers als een kritieke behoefte. Dit komt doordat verpleegkundig managers vaak in deze rol terechtkomen op basis van klinische ervaring; ze hebben echter beperkte toegang tot trainingsmogelijkheden die systematisch kritische vaardigheden ontwikkelen, zoals stressmanagement, zelfleiderschap, psychologische veerkracht en veerkracht. Echter is aangetoond dat interventies gericht op het ontwikkelen van veerkracht en copingvaardigheden de arbeidssatisfactie en het psychologisch welzijn van verpleegkundigen verhogen terwijl ze burn-out verminderen. Met name is aangetoond dat mindfulnesstrainingen stress en burn-out bij zorgmedewerkers verminderen terwijl ze psychologisch welzijn en veerkracht verbeteren.

   Ondanks de kritische rol van verpleegkundig managers in zorgsystemen, is er echter een beperkt aantal onderzoeken naar psycho-educatieve interventies die zich richten op verpleegkundig managers. Met name het gebrek aan experimentele studies die holistisch burn-out, zelfleiderschap, psychologische empowerment en veerkracht behandelen, is opvallend. Studies uitgevoerd in Turkije hebben zich gericht op de relatie tussen burn-out en arbeidssatisfactie bij verpleegkundigen, en interventiegericht onderzoek naar verpleegkundig managers blijft beperkt. De ontwikkeling en evaluatie van een op empowerment gebaseerd psycho-educatief programma voor verpleegkundig managers biedt potentie om niet alleen individueel welzijn te ondersteunen, maar ook teamprestaties, zorgkwaliteit en organisatorische duurzaamheid.

   Dit project is opgezet als een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek om de effecten te evalueren van een psycho-educatief empowermentprogramma voor verpleegkundig managers op burn-out, zelfleiderschap, psychologische empowerment en psychologische veerkracht.

2. Methode 2.1. Onderzoeksopzet Deze studie is opgezet als een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek met voormeting, nameting en follow-up (3 maanden).

2.2. Deelnemers Inclusiecriteria voor deelnemers zijn: 18 jaar of ouder zijn; voltijds werkzaam zijn als verpleegkundige; goed Turks kunnen spreken, lezen en begrijpen; geïnformeerde toestemming kunnen geven; en bereid zijn om gedurende de duur van het onderzoek alle onderzoeksprocedures en -vereisten na te leven. Uitsluitingscriteria zijn: geen voltijdse verpleegkundige functie bekleden; een ernstige psychische aandoening hebben en hiervoor op dit moment medicatie of psychotherapie ontvangen; een actieve ziekte (zoals een maligniteit) hebben of in het rouwproces verkeren die deelname aan het programma verhindert; en in een rol zitten die jaarlijkse evaluaties van hoofdverpleegkundigen uitvoert of geen hoofdverpleegkundige zijn.

De selectie en inschrijving van verpleegkundig managers voor het onderzoek zal worden uitgevoerd volgens het institutionele beleid van het ziekenhuis. Details over het onderzoek zullen worden gedeeld en informatie zal worden verstrekt tijdens bijeenkomsten van afdelingshoofden om deelname aan het onderzoek te faciliteren.

2.3. Populatie en Steekproef De onderzoekspopulatie zal bestaan uit 65 klinische/afdelingshoofdverpleegkundigen werkzaam in het Süleyman Demirel Universitair Onderzoeks- en Toepassingsziekenhuis. Aangezien de variabelen burn-out, zelfleiderschap, psychologische empowerment en psychologische veerkracht kunnen worden beïnvloed door organisatiekenmerken zoals de werking van de verpleegkundige diensten en de organisatiecultuur binnen het ziekenhuis, is gekozen voor een enkele centrale onderzoekspopulatie. De steekproef zal bestaan uit klinische hoofd/manager verpleegkundigen in de interventie- en controlegroep, geselecteerd door randomisatie op basis van inclusie- en exclusiecriteria. Verpleegkundigen in de controlegroep zullen worden ingeschreven voor het psycho-educatieve programma nadat de interventiegroep het programma heeft voltooid en de gegevensverzameling is afgerond.

Eerst wordt bij de deelnemers een voormeting afgenomen (Demografisch gegevensformulier, Burn-out, Zelfleiderschap, Psychologische empowerment en Psychologische veerkracht). Microsoft Excel zal worden gebruikt voor willekeurige selectie, en homogeniteit zal worden gewaarborgd over de groepen op basis van de scores voor psychologische veerkracht van de verpleegkundig managers. Randomisatie en interventie zullen door verschillende onderzoekers worden uitgevoerd.

2.4. Steekproefgrootte De steekproefgrootte is berekend met behulp van een poweranalyseprogramma. De resultaten toonden aan dat een steekproefgrootte van 56 deelnemers (interventie = 28, controle = 28) voldoende was om significante verschillen te detecteren. Rekening houdend met mogelijke uitval van deelnemers tijdens het interventieproces en de follow-uptest, werd in totaal gepland om 60 verpleegkundig managers te selecteren voor de steekproef, bestaande uit 30 in de interventiegroep en 30 in de controlegroep.

2.5. Psychosociaal Empowerprogramma voor Verpleegkundig Managers (PEP-VM)

Het Psychosociale Trainingsprogramma voor Empowerment van Verpleegkundig Managers is gestructureerd als twee sessies van elk 45 minuten, gedurende een periode van vijf weken. Het programma zal worden uitgevoerd door twee voltijdse universitair docenten/instructeurs, waarvan één gepromoveerd in de Psychiatrische Verpleegkunde en de andere in Verpleegkundig Management. De docent, die universitair hoofddocent is in de psychiatrische verpleegkunde, heeft trainingen afgerond in MBSR en MBCT, Cognitieve Gedragstherapie (270 uur) en Acceptatie- en Commitment Therapie (36 uur).

De trainingsinhoud is ontwikkeld rond vier thema's, gebruikmakend van een aanpak afgeleid van wetenschappelijk onderbouwde theoretische kaders en cognitieve gedragstherapie in de context van zelfbewustzijn en zelfleiderschap. De inhoud richt zich op training en vaardigheidsontwikkeling. Deze vier thema's zijn burn-out, zelfleiderschap, psychologische empowerment en veerkracht.

Om de geschiktheid van het programma te evalueren wat betreft het doel, de doelstellingen en de inhoud, zal input worden gevraagd aan tien experts met ervaring en deskundigheid op het gebied van mindfulness (waaronder een psychiatrisch verpleegkundige, een docent gespecialiseerd in verpleegkundig management, een psycholoog en een mindfulnesstrainer). Bij het verzamelen van expertmeningen zal de Lawshe-techniek worden gebruikt, die veel wordt toegepast in de literatuur, en zullen berekeningen worden uitgevoerd volgens de formule voor de Content Validity Ratio (CVR). Volgens de Lawshe-techniek wordt bij studies waarin meningen worden verzameld van tien experts verwacht dat de CVR voor elk item een minimale waarde van 0,62 heeft.

Tijdens de trainingssessies zullen we psycho-educatie (PowerPoint-presentaties, brochures, huiswerkopdrachten, etc.), zelfreflectie (discussievragen, schrijfoefeningen, interpersoonlijke uitwisseling, etc.) en ervaringsgericht leren (mindfulnessmeditatie, kunst, vertrouwensoefeningen, praktische vaardigheden, etc.) integreren. In elke sessie zullen onderwerpen met betrekking tot burn-out, zelfleiderschap, psychologische empowerment en veerkracht centraal staan.

Daarnaast wordt een WhatsApp-groep aangemaakt om korte, trainingsspecifieke inhoud en herinneringen over de sessies te delen. De groep zal deelnemende hoofdverpleegkundigen ook aanmoedigen om groepsfoto's en bewijzen van hun prestaties te delen. Dit initiatief is ontworpen om de interactie tussen het onderzoeks- en trainingsteam te vergroten, elkaar aan te moedigen en verbinding te houden tot de volgende sessie.

2.6. Gegevensverzamelingsinstrumenten en Implementatie 2.6.1. Persoonlijk Informatieformulier Dit formulier is ontwikkeld door onderzoekers op basis van een literatuurstudie. Het bevat 15 vragen over leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, aantal kinderen, inkomensniveau, opleidingsniveau, afdeling/kliniek van tewerkstelling, diensttijd als professional en manager, en of managers en hoofden verpleegkundigen een training hebben gehad in psycho-educatie, leiderschap en klinisch leiderschap.

2.6.2. Maslach Burn-out Inventarisatie De Maslach Burn-out Inventarisatie bestaat uit drie subschalen en 22 items. De subschalen zijn: Emotionele Uitputting, Depersonalisatie en Persoonlijke Voldoening. In de Maslach Burn-out Inventarisatie zijn items met betrekking tot emotionele uitputting en depersonalisatie negatief geformuleerd, terwijl items die verband houden met persoonlijke voldoening positief zijn geformuleerd. De Turkse versie van de Maslach Burn-out Inventarisatie, met vastgestelde validiteit en betrouwbaarheid, werd gebruikt om burn-out niveaus te beoordelen. De items in de schaal bestaan uit Likert-type uitspraken op een 5-puntsschaal (nooit, heel zelden, soms, meestal, altijd). Voor elk individu worden drie afzonderlijke scores berekend. Omdat er geen afkapwaarden zijn voor de scores verkregen uit de subschalen, worden bij de interpretatie van de gegevens de gemiddelde scores vergeleken om aan te geven of de subschaalscore voor burn-out hoger of lager is. Scoring gebeurt op een schaal waarbij 0 = nooit en 4 = altijd; dienovereenkomstig varieert de subschaal Emotionele Uitputting van een minimum van 0 punten tot een maximum van 36 punten, de subschaal Depersonalisatie van een minimum van 0 punten tot een maximum van 20 punten, en de subschaal Persoonlijke Voldoening van een minimum van 0 punten tot een maximum van 32 punten.

2.6.3. Zelfleiderschapschaal De Zelfleiderschapschaal, een instrument met 50 items, werd gebruikt om het zelfleiderschapsgedrag van deelnemers te beoordelen. De schaal werd later herzien om de structuur en validiteit te verbeteren. Waarbij het aantal items werd teruggebracht van 50 naar 35. In deze studie werd de Turkse versie van de Zelfleiderschapschaal (Self Leadership Questionnaire), bestaande uit 29 items en aangepast, gebruikt. De schaal is georganiseerd op een 5-punts Likertschaal, met de volgende antwoordmogelijkheden: (1) Zeer mee oneens, (2) Mee oneens, (3) Neutraal, (4) Mee eens, (5) Zeer mee eens. Op deze schaal kan een score worden behaald variërend van een minimum van 29 tot een maximum van 145.

2.6.4. Korte Psychologische Veerkrachtschaal (KPVS) De Korte Psychologische Veerkrachtschaal (KPVS) is een 5-punts Likert-type meetinstrument bestaande uit zes items, ontwikkeld om de psychologische veerkracht van individuen te beoordelen. Elk item op de schaal wordt beoordeeld op een schaal van "helemaal niet mee eens" (1) tot "zeer mee eens" (5). Bij het scoren van de schaal worden items 2, 4 en 6 omgekeerd gescoord. Een hoge score op de schaal duidt op een hoog niveau van psychologische veerkracht, terwijl een lage score duidt op een laag niveau van psychologische veerkracht. Een score van 6-11 op de Korte Psychologische Veerkrachtschaal duidt op een laag niveau, 12-22 op een gemiddeld niveau en 23-30 op een hoog niveau (Hoşoğlu et al. 2018; Ünaldı, 2024).

2.6.5. Psychologische Empowermentschaal De Psychologische Empowermentschaal bestaat uit 3 subdimensies en 12 items. De Psychologische Empowermentschaal is een Likert-type schaal, waarbij elk item wordt beoordeeld op een schaal van 1 (zeer mee oneens) tot 7 (zeer mee eens). Hogere scores duiden op een hoger niveau van psychologische empowerment.

2.7. Gegevensanalyse SPSS versie 23 zal worden gebruikt voor gegevensanalyse. Scheefheid en kurtosis waarden zullen worden onderzocht om de normaliteit van de gegevensverdeling te bepalen. Beschrijvende statistieken, inclusief aantallen, percentages, gemiddelden en standaarddeviaties, zullen worden berekend. Om de kenmerken van de deelnemers te vergelijken, zullen beschrijvende statistieken, de chi-kwadraattoets, de onafhankelijke t-toets en ANOVA worden toegepast. Om de testresultaten tussen de interventie- en controlegroep te vergelijken, zal een onafhankelijke t-toets worden gebruikt; als de gegevens niet normaal verdeeld zijn, zal de Mann-Whitney U-toets worden toegepast. Om verschillen binnen groepen te onderzoeken, zal een gepaarde t-toets worden gebruikt; als de gegevens niet normaal verdeeld zijn, zal de Wilcoxon Signed-Rank-toets worden toegepast. Om het effect van de interventie in de loop van de tijd tussen de interventie- en controlegroep en de tijd-groepinteractie te evalueren, zal tweewegs herhaalde metingen ANOVA worden gebruikt, en een post-hoc Bonferroni-toets zal worden toegepast om significante verschillen tussen groepen vast te stellen. Als de gegevens niet normaal verdeeld zijn, zullen gegeneraliseerde schattingsvergelijkingen (GEE) worden gebruikt om de tijd-groepinteractie te beoordelen.

2.8. Ethische Overwegingen Ethische goedkeuring voor het onderzoek is verkregen van de Ethische Commissie van de Süleyman Demirel Universiteit, en institutionele toestemming werd verkregen voor de start van het onderzoek. Geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van alle deelnemers voordat de onderzoeksprocedures beginnen.

Elke deelnemer zal een voorlopig groepsgesprek ondergaan om te bepalen of zij in aanmerking komen voor deelname aan de interventiegroep. Dit gesprek omvat een uitleg van het doel en de doelstellingen van het onderzoek, een beoordeling van de bereidheid van deelnemers om aan het programma deel te nemen, en een bespreking van het proces van geïnformeerde toestemming.