LVR dans l'emphysème sévère utilisant l'instillation de sang autologue bronchoscopique en combinaison avec des valves intra-bronchiques (BLOOD-VALVES)

La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est un terme générique englobant deux entités provoquant un essoufflement progressif et finalement invalidant. L'emphysème est un processus destructeur des espaces aériens distaux des bronchioles terminales, avec perte de tissu d'échange gazeux, de recul élastique et d'attache circonférentielle des petites voies respiratoires conduisant à leur collapsus à l'expiration forcée. La bronchite chronique est un trouble des bronches entraînant une production excessive et une mauvaise mobilisation du mucus. L'augmentation du tonus parasympathique et le remodelage progressif des voies respiratoires altèrent la réponse aux bronchodilatateurs. L'hyperinflation statique et dynamique avec une poitrine constamment dilatée et des diaphragmes aplatis malgré l'utilisation croissante des muscles respiratoires accessoires entraîne une pompe respiratoire défavorisée.

Les patients souffrant d'emphysème sévère et d'hyperinflation peuvent bénéficier de techniques de réduction du volume pulmonaire conçues pour réduire le piégeage des gaz et améliorer le flux d'air, la paroi thoracique et la mécanique pulmonaire. Les meilleures preuves existent pour la chirurgie de réduction du volume pulmonaire (LVRS), qui n'est cependant pas sans risque et il y a un intérêt croissant pour le développement de techniques de réduction du volume pulmonaire bronchoscopique (BLVR) comprenant la mise en place de valves intra-bronchiques et l'instillation bronchoscopique de produits sanguins, qui ont été démontrés individuellement pour améliorer la fonction pulmonaire, la capacité d'exercice et la qualité de vie.

La plupart de l'expérience dans la réduction du volume pulmonaire bronchoscopique a été avec des valves endobronchiques qui ont été introduites en 2001. Des valves unidirectionnelles sont insérées dans les voies respiratoires segmentaires pour dégonfler les lobes les plus emphysémateux du poumon, permettant aux tissus moins malades compromis de se développer et de retrouver leur fonction. Une réduction de l'hyperinflation et une amélioration de la fonction pulmonaire, de la capacité d'exercice et de la qualité de vie ont été observées à l'aide de la valve intra-bronchique (IBV Valve System) d'Olympus chez des patients souffrant d'emphysème prédominant au lobe supérieur. Ces améliorations sont plus prononcées chez ceux dont les fissures lobaires sont radiologiquement intactes, une observation de substitution censée indiquer une absence de ventilation collatérale, qui peut être confirmée à l'aide du système de cathéter à ballonnet Chartis. Une approche combinée d'analyse de fissure CT et de mesure de Chartis est suggérée pour assurer la sélection appropriée des patients.

L'instillation bronchoscopique d'agents biologiques tels que le fibrinogène, la thrombine ou le sang autologue dans les voies respiratoires sous-segmentaires induit une réduction du volume pulmonaire initialement par une obstruction des voies respiratoires et une atélectasie de résorption suivie d'une réaction inflammatoire localisée conduisant à un remodelage tissulaire au niveau alvéolaire, avec fibrose et contraction des le lobe cible. Contrairement à la valve intra-bronchique, la ventilation collatérale n'est pas un problème, ne semblant pas influencer le résultat. Le coût se compare favorablement à celui des implants prothétiques. Les données préliminaires des essais de phase 1 et 2 utilisant le fibrinogène et la thrombine chez les patients atteints d'emphysème prédominant dans les lobes supérieurs ont démontré des améliorations de la fonction pulmonaire, de la capacité d'exercice et des scores de qualité de vie jusqu'à 6 mois avec une tendance à de meilleurs résultats chez ceux recevant 20 ml (par rapport à 10 ml) à chacun des huit sites sous-segmentaires (quatre par lobe supérieur). La plupart des patients ont présenté une réaction inflammatoire spontanément résolutive caractérisée par de la fièvre, des malaises, un essoufflement, des douleurs thoraciques pleurétiques et/ou une leucocytose dans les 24 heures. 11 des 50 patients (22 %) en phase 2 ont présenté une exacerbation de la BPCO liée à la procédure comparable à d'autres formes de réduction endoscopique du volume pulmonaire. Des résultats physiologiques et symptomatiques similaires ont été observés chez des patients souffrant d'emphysème homogène avec 20 ml (contre 10 ml) par instillation de sous-segment. Baker et al ont comparé la réduction du volume pulmonaire par bronchoscopie chez des patients atteints d'emphysème hétérogène en utilisant du sang autologue (n = 7) avec de la colle de fibrine (n = 8). À 12 semaines, des améliorations statistiquement significatives de l'hyperinflation, de la fonction pulmonaire, de la capacité d'exercice (6MWT) et des scores de qualité de vie ont été observées dans les deux groupes. Les exacerbations de MPOC étaient moins nombreuses que dans les études précédentes, ce qui, selon les auteurs, pourrait être dû à l'utilisation d'un cathéter à ballonnet à triple lumière protégeant les sous-segments environnants contre les débordements et les réponses inflammatoires involontaires.

La perspective d'élargir l'éligibilité à l'implantation de valve intra-bronchique pour inclure ceux avec une ventilation collatérale traitée avec du sang autologue est attrayante et n'a pas encore été étudiée.

De plus, les mécanismes d'action des valves intra-bronchiques et de l'instillation de sang autologue ne sont pas entièrement compris et peuvent s'étendre au-delà de la réduction du volume pulmonaire. Dans les procédures valvulaires où la réduction du volume n'a pas été obtenue, des améliorations cliniquement significatives de la qualité de vie indépendamment de la fonction pulmonaire ont été décrites. Le recrutement du poumon comprimé, la restauration du recul élastique et la redirection du flux d'air sont quelques-uns des effets postulés susceptibles d'impliquer les petites voies respiratoires. Cela peut être étudié, par exemple, avec le lavage multiple de l'azote respiratoire (MBNW) qui est un marqueur sensible de la maladie des petites voies respiratoires et peut mesurer l'inhomogénéité de la ventilation, la capacité résiduelle fonctionnelle et estimer les volumes de gaz piégés. L'oscillométrie impulsionnelle (IOS) fournit des informations sur la résistance et la réactance des voies respiratoires (une mesure de la conformité) et fait la distinction entre les grandes et les petites résistances des voies respiratoires.