LVR ved alvorlig emfysem ved bruk av bronkoskopisk autolog blodinstillasjon i kombinasjon med intrabronkiale ventiler (BLOOD-VALVES)

Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) er et paraplybegrep som omfatter to enheter som forårsaker progressiv og til slutt invalidiserende åndenød. Emfysem er en prosess som ødelegger luftrommene distalt for de terminale bronkiolene, med tap av gassutvekslingsvev, av elastisk rekyl og av periferiell tjoring av de små luftveiene som fører til at de kollapser ved tvungen ekspirasjon. Kronisk bronkitt er en lidelse i bronkiene som forårsaker overproduksjon og svekket mobilisering av slim. Økt parasympatisk tonus og progressiv remodellering av luftveiene svekker responsen på bronkodilatatorer. Statisk og dynamisk hyperinflasjon med vedvarende utvidet bryst og flate membraner til tross for økende bruk av ekstra respirasjonsmuskler resulterer i en dårligere åndedrettspumpe.

Pasienter med alvorlig emfysem og hyperinflasjon kan ha nytte av lungevolumreduksjonsteknikker designet for å redusere gassfangst og for å forbedre luftstrømmen, brystveggen og lungemekanikken. De beste bevisene finnes for lungevolumreduksjonskirurgi (LVRS), som imidlertid ikke er uten risiko, og det er økende interesse for utvikling av bronkoskopiske lungevolumreduksjonsteknikker (BLVR) inkludert plassering av intrabronkiale klaffer og bronkoskopisk instillasjon av blodprodukter. som har vist seg individuelt å forbedre lungefunksjon, treningskapasitet og livskvalitet.

Mesteparten av erfaringen med bronkoskopisk lungevolumreduksjon har vært med endobronkiale klaffer som ble introdusert i 2001. Enveisventiler settes inn i segmentale luftveier for å tømme de mest emfysematøse lungene, slik at kompromittert mindre sykt vev kan utvide seg og gjenvinne sin funksjon. Reduksjon av hyperinflasjon og forbedret lungefunksjon, treningskapasitet og livskvalitet er observert ved bruk av den intrabronkiale klaffen (IBV Valve System) av Olympus hos pasienter med øvre lobe-dominerende emfysem. Disse forbedringene er mest uttalt hos de med radiologisk intakte lobarfissurer, en surrogatobservasjon som antas å indikere fravær av sideventilasjon, noe som kan bekreftes ved hjelp av Chartis ballongkatetersystem. En kombinert tilnærming av CT-fissuranalyse og Chartis-måling er foreslått for å sikre riktig utvalg av pasienter.

Bronkoskopisk instillasjon av biologiske midler som fibrinogen, trombin eller autologt blod i de sub-segmentale luftveiene induserer lungevolumreduksjon initialt ved luftveisobstruksjon og resorpsjonsatelektase etterfulgt av en lokalisert inflammatorisk reaksjon som fører til vevsremodellering på alveolært nivå, med fibrose og sammentrekning av mållappen. I motsetning til den intra-bronkiale ventilen, er sideventilasjon ikke et problem, og ser ikke ut til å påvirke resultatet. Kostnaden er gunstig sammenlignet med proteseimplantater. Foreløpige data fra fase 1- og 2-studier med fibrinogen og trombin hos pasienter med øvre lobe-dominerende emfysem viste forbedringer i lungefunksjon, treningskapasitet og livskvalitet i opptil 6 måneder med en trend mot bedre resultater hos de som fikk 20 ml (versus 10 ml) til hver av åtte sub-segmentale steder (fire per øvre lapp). De fleste pasientene opplevde en selvbegrensende betennelsesreaksjon preget av feber, ubehag, kortpustethet, pleurittiske brystsmerter og/eller leukocytose innen 24 timer. 11 av 50 pasienter (22 %) i fase 2 opplevde en prosedyrerelatert KOLS-eksaserbasjon som kan sammenlignes med andre former for endoskopisk lungevolumreduksjon. Lignende fysiologiske og symptomatiske utfall ble observert hos pasienter med homogent emfysem med 20 ml (mot 10 ml) per sub-segment instillasjon. Bakeer et al sammenlignet bronkoskopisk lungevolumreduksjon hos pasienter med heterogent emfysem ved bruk av autologt blod (n=7) med fibrinlim (n=8). Etter 12 uker ble det observert statistisk signifikante forbedringer i hyperinflasjon, lungefunksjon, treningskapasitet (6MWT) og livskvalitet i begge grupper. KOLS-eksaserbasjoner var færre sammenlignet med tidligere studier, som forfatterne antyder kan skyldes bruken av et trippellumen ballongkateter som beskytter omkringliggende undersegmenter mot oversøl og utilsiktede inflammatoriske responser.

Utsiktene til å utvide kvalifikasjonen for intrabronkial ventilimplantasjon til å inkludere de med kollateral ventilasjon behandlet med autologt blod er attraktivt og ennå ikke studert.

Videre er mekanismene for virkningen av intrabronkiale klaffer og autolog blodinstillasjon ikke fullt ut forstått og kan strekke seg utover lungevolumreduksjon. I klaffeprosedyrer hvor volumreduksjon ikke er oppnådd, er det beskrevet klinisk betydningsfulle forbedringer i livskvalitet uavhengig av lungefunksjon. Rekruttering av komprimert lunge, gjenoppretting av elastisk rekyl og omdirigering av luftstrøm er noen av de postulerte effektene som sannsynligvis vil involvere de små luftveiene. Dette kan for eksempel undersøkes med multiple breath nitrogen washout (MBNW) som er en sensitiv markør for små luftveissykdom og kan måle ventilasjonsinhomogenitet, funksjonell restkapasitet og estimere innestengte gassvolumer. Impulsoscillometri (IOS) gir informasjon om luftveismotstand og reaktans (et mål på etterlevelse) og skiller mellom stor og liten luftveismotstand.