LVR ved svær emfysem ved brug af bronkoskopisk autolog blodinstillation i kombination med intrabronkiale ventiler (BLOOD-VALVES)

Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er et paraplybegreb, der omfatter to enheder, der forårsager progressiv og i sidste ende invaliderende åndenød. Emfysem er en proces, der ødelægger luftrummene distalt for de terminale bronkioler, med tab af gasudvekslingsvæv, af elastisk rekyl og af perifer binding af de små luftveje, hvilket fører til deres kollaps ved tvungen ekspiration. Kronisk bronkitis er en lidelse i bronkierne, der forårsager overproduktion og nedsat mobilisering af slim. Øget parasympatisk tonus og progressiv ombygning af luftvejene svækker respons på bronkodilatatorer. Statisk og dynamisk hyperinflation med vedvarende ekspanderet brystkasse og flade membraner på trods af stigende brug af ekstra respiratoriske muskler resulterer i en dårligere respirationspumpe.

Patienter med svær emfysem og hyperinflation kan drage fordel af teknikker til reduktion af lungevolumen designet til at reducere gasindfangning og til at forbedre luftstrømmen, brystvæggen og lungemekanikken. Den bedste evidens findes for lungevolumenreduktionskirurgi (LVRS), som dog ikke er uden risiko, og der er stigende interesse for udviklingen af ​​bronkoskopisk lungevolumenreduktion (BLVR) teknikker, herunder anbringelse af intra-bronkiale klapper og bronkoskopisk instillation af blodprodukter, som har vist sig individuelt at forbedre lungefunktion, træningskapacitet og livskvalitet.

Det meste af erfaringen med bronkoskopisk lungevolumenreduktion har været med endobronchialklapper, som blev introduceret i 2001. Envejsventiler indsættes i segmentale luftveje for at tømme de mest emfysematøse lapper i lungen, hvilket tillader kompromitteret mindre sygt væv at udvide sig og genvinde sin funktion. Reduktion af hyperinflation og forbedret lungefunktion, træningskapacitet og livskvalitet er blevet observeret ved brug af den intrabronchiale ventil (IBV Valve System) fra Olympus hos patienter med øvre lap-dominerende emfysem. Disse forbedringer er mest udtalte hos dem med radiologisk intakte lobarfissurer, en surrogatobservation, der menes at indikere fravær af kollateral ventilation, hvilket kan bekræftes ved hjælp af Chartis ballonkatetersystem. En kombineret tilgang af CT-fissuranalyse og Chartis-måling foreslås for at sikre den passende udvælgelse af patienter.

Bronkoskopisk instillation af biologiske midler såsom fibrinogen, trombin eller autologt blod i de sub-segmentale luftveje inducerer lungevolumenreduktion initialt ved luftvejsobstruktion og resorptionsatelektase efterfulgt af en lokaliseret inflammatorisk reaktion, der fører til vævsremodellering på alveolært niveau med fibrose og kontraktion af mållappen. I modsætning til den intra-bronkiale ventil er kollateral ventilation ikke et problem, da det ser ud til ikke at påvirke resultatet. Omkostningerne kan sammenlignes positivt med proteseimplantater. Foreløbige data fra fase 1- og 2-forsøg med fibrinogen og trombin hos patienter med øvre lap-dominerende emfysem viste forbedringer i lungefunktion, træningskapacitet og livskvalitet i op til 6 måneder med en tendens til bedre resultater hos dem, der fik 20 ml (versus 10 ml) til hver af otte sub-segmentale steder (fire pr. øvre lap). De fleste patienter oplevede en selvbegrænsende inflammatorisk reaktion karakteriseret ved feber, utilpashed, åndenød, pleuritiske brystsmerter og/eller leukocytose inden for 24 timer. 11 ud af 50 patienter (22%) i fase 2 oplevede en procedurerelateret KOL-eksacerbation sammenlignelig med andre former for endoskopisk lungevolumenreduktion. Lignende fysiologiske og symptomatiske resultater blev observeret hos patienter med homogent emfysem med 20 ml (versus 10 ml) pr. sub-segment instillation. Bakeer et al sammenlignede bronkoskopisk lungevolumenreduktion hos patienter med heterogent emfysem ved brug af autologt blod (n=7) med fibrinlim (n=8). Efter 12 uger blev der observeret statistisk signifikante forbedringer i hyperinflation, lungefunktion, træningskapacitet (6MWT) og livskvalitet i begge grupper. KOL-eksacerbationer var færre sammenlignet med tidligere undersøgelser, som forfatterne foreslår kan skyldes brugen af ​​et tredobbelt lumen ballonkateter, der beskytter omgivende undersegmenter mod overspil og utilsigtede inflammatoriske reaktioner.

Udsigten til at udvide berettigelsen til intrabronchial klapimplantation til at omfatte dem med kollateral ventilation behandlet med autologt blod er attraktiv og endnu ikke undersøgt.

Ydermere er mekanismerne for virkningerne af intra-bronkiale klapper og autolog blodinstillation ikke fuldt ud forstået og kan strække sig ud over reduktion af lungevolumen. I klapprocedurer, hvor volumenreduktion ikke er opnået, er der beskrevet klinisk betydningsfulde forbedringer i livskvalitet uafhængigt af lungefunktion. Rekruttering af komprimeret lunge, genopretning af elastisk rekyl og omdirigering af luftstrøm er nogle af de postulerede effekter, som sandsynligvis vil involvere de små luftveje. Dette kan for eksempel undersøges med multiple breath nitrogen washout (MBNW), som er en følsom markør for små luftvejssygdomme og kan måle ventilationsinhomogenitet, funktionel restkapacitet og estimere indesluttede gasvolumener. Impulsoscillometri (IOS) giver information om luftvejsmodstand og reaktans (et mål for compliance) og skelner mellem stor og lille luftvejsmodstand.