Immunoglobuline anti-VIH (HIVIG) dans la prévention de la transmission mère-fœtus du VIH (Protocole ACTG pédiatrique 185)

ARRIÈRE-PLAN:

L'épidémie de VIH aux États-Unis a changé de cours ces dernières années. Le principal groupe à risque du passé, les hommes homosexuels, a réduit le nombre de nouvelles infections grâce à l'éducation et à la prévention. D'autres groupes, notamment les toxicomanes par voie intraveineuse, les classes socio-économiques urbaines défavorisées et les adolescents, continuent d'être infectés et de transmettre le VIH par le partage de seringues et/ou des activités hétérosexuelles non protégées. Bon nombre de ces personnes nouvellement infectées sont des femmes en âge de procréer. Ces femmes contaminent à leur tour leurs enfants. Les Centers for Disease Control estiment qu'il y aura 2 000 nourrissons infectés nés de 6 000 mères séropositives chaque année aux États-Unis.

Au cours des dernières années, plusieurs études ont identifié le risque de transmission materno-fœtale du VIH par les mères séropositives. Le risque est proche de 30 %. Cependant, pour des raisons encore inconnues, le risque semble être plus élevé en Afrique, approchant 40 %, et plus faible en Europe, approchant 16 %. Les facteurs influençant la transmission materno-fœtale du VIH ne sont pas bien définis, mais peuvent inclure l'état clinique de la mère, la positivité de l'antigène p24 plasmatique de la mère, la charge virale, une grossesse antérieure associée à la transmission materno-fœtale du VIH, l'absence d'épitope maternel spécifique et/ ou anticorps gp120 de haute affinité, ou prématurité.

Les résultats d'un essai clinique de phase III, multicentrique, en double aveugle, randomisé et contrôlé par placebo pour évaluer l'efficacité, l'innocuité et la tolérance de la zidovudine pour la prévention de la transmission du VIH des femmes enceintes infectées à leurs nourrissons (protocole ACTG 076) ont fourni pour la première fois la preuve du concept selon lequel une intervention préventive peut réduire la transmission verticale du VIH (47). Sur la base de l'analyse des données de 364 naissances évaluables, le traitement à la zidovudine (ZDV ou AZT) selon le schéma utilisé dans l'ACTG 076 a semblé réduire le risque de transmission du VIH de deux tiers, passant de 25,5 % à 8,3 %. Les sujets éligibles étaient des femmes enceintes infectées par le VIH qui n'avaient reçu aucun traitement antirétroviral au cours de leur grossesse actuelle, qui n'avaient aucune indication clinique maternelle pour un traitement antirétroviral et qui avaient un nombre de lymphocytes T CD4+ supérieur à 200 par microlitre à l'entrée dans l'étude.

L'efficacité de la ZDV pour la réduction de la transmission verticale du VIH chez les femmes atteintes d'une maladie à VIH avancée qui reçoivent déjà un traitement antirétroviral selon les indications cliniques actuelles pour leur propre santé, ou avec un nombre de lymphocytes T CD4+ de 200 par microlitre ou moins, ou les deux, n'a pas été évaluée dans ACTG 076.

L'administration d'un agent antirétroviral à une femme enceinte pourrait en théorie réduire le risque d'infection néonatale en réduisant l'exposition du fœtus au virus maternel, ou par la prophylaxie du fœtus avant l'exposition. Parce qu'il est postulé qu'une exposition intense d'un fœtus potentiellement non infecté au VIH présent dans le sang maternel et les sécrétions des voies génitales se produit pendant la parturition, la conception de cette étude comprend l'administration intrapartum de ZDV suivie de six semaines de ZDV par voie orale au nourrisson.

Un schéma identique pour l'administration de ZDV a été utilisé dans le protocole ACTG 076.

Le protocole ACTG pédiatrique 185 a évalué l'hypothèse selon laquelle chez les femmes enceintes infectées par le VIH recevant de la ZDV par voie orale pour des indications médicales, l'IGVIH administrée mensuellement à partir de 20 à 30 semaines de gestation en association avec la ZDV intraveineuse intrapartum, ainsi qu'une dose unique d'IGVIH chez le nouveau-né dans les 12 heures suivant naissance en combinaison avec six semaines de ZDV oral pour nouveau-né, réduirait la transmission verticale du VIH par rapport à l'IgIV administrée de manière identique comme agent de contrôle.

NARRATIF DE CONCEPTION :

Randomisé, en double aveugle, contrôlé. Environ la moitié des femmes ont reçu une injection intraveineuse du VIH toutes les quatre semaines jusqu'à l'accouchement. L'autre moitié a reçu une immunoglobuline intraveineuse standard (IgIV) sans anticorps anti-VIH. Les deux groupes ont reçu de l'AZT. Une dose similaire d'IGVIH ou d'IgIV a été administrée au nouveau-né dans les 12 heures suivant la naissance. Chaque enfant issu d'une naissance multiple a reçu le médicament à l'étude randomisé de la mère. Des échantillons de sang de nourrissons ont été prélevés à la naissance et à plusieurs intervalles au cours des 24 premiers mois de vie pour déterminer le statut VIH des nourrissons par des tests d'antigène p24, de virémie plasmatique ou de co-culture du VIH. Un contrat existant du NICHD avec Westat, Inc. a été utilisé pour mener l'essai. Westat, le centre de coordination de l'étude sous-traité à 25 unités d'essais cliniques du NICHD. Un nombre à peu près similaire d'unités d'essai clinique du NIAID a également participé à l'essai. Au 1er février 1996, 51 unités d'essais cliniques y participaient. L'analyse des données a été effectuée par Westat. En 1993, NHLBI a passé un contrat avec North American Biologics pour fournir HIVIG. Le procès s'est terminé en décembre 1996.