Anti-HIV-immunoglobulin (HIVIG) til forebyggelse af moder-føtal HIV-transmission (Pediatric ACTG Protocol 185)

BAGGRUND:

HIV-epidemien i USA har ændret kurs i de seneste par år. Fortidens største risikogruppe, homoseksuelle mænd, har reduceret antallet af nye infektioner på grund af uddannelse og forebyggelse. Andre grupper, herunder intravenøse stofmisbrugere, dårligt stillede socioøkonomiske klasser i byer og unge, bliver fortsat smittet og overfører HIV ved at dele nåle og/eller ubeskyttet heteroseksuel aktivitet. Mange af disse nyligt inficerede individer er kvinder i den fødedygtige alder. Disse kvinder smitter til gengæld deres børn. Centers for Disease Control anslår, at der vil være 2.000 inficerede spædbørn født af 6.000 HIV-positive mødre årligt i USA.

I løbet af de sidste par år har adskillige undersøgelser identificeret risikoen for moder-føtal overførsel af HIV af seropositive mødre. Risikoen er tæt på 30 procent. Men af ​​årsager, der endnu ikke er forstået, ser risikoen ud til at være højere i Afrika, nærmer sig 40 procent, og lavere i Europa, nærmer sig 16 procent. Faktorer, der påvirker moder-føtal transmission af HIV er ikke veldefinerede, men kan omfatte moderens kliniske tilstand, plasma p24 antigen positivitet hos moderen, viral load, tidligere graviditet forbundet med mors-føtal HIV-transmission, fravær af moderens epitopspecifik og/ eller højaffinitet gp120-antistoffer eller præmaturitet.

Resultaterne af et fase III, multicenter, dobbeltblindt, randomiseret, placebokontrolleret klinisk forsøg til evaluering af effektiviteten, sikkerheden og tolerancen af ​​zidovudin til forebyggelse af HIV-transmission fra inficerede gravide kvinder til deres spædbørn (ACTG-protokol 076) for første gang bevis på konceptet om, at en forebyggende intervention kan reducere vertikal HIV-transmission (47). Baseret på analyse af data for 364 evaluerbare fødsler, syntes zidovudin (ZDV eller AZT) behandling i henhold til regimet anvendt i ACTG 076 at reducere risikoen for HIV-overførsel med to tredjedele, fra 25,5 procent til 8,3 procent. Kvalificerede forsøgspersoner var HIV-inficerede gravide kvinder, som ikke havde modtaget antiretroviral behandling under deres nuværende graviditet, som ikke havde nogen moder kliniske indikationer for antiretroviral behandling, og som havde CD4+ T-lymfocyttal over 200 pr. mikroliter ved studiestart.

Effekten af ​​ZDV til reduktion af vertikal HIV-transmission hos kvinder med fremskreden HIV-sygdom, som allerede modtager antiretroviral behandling i henhold til aktuelle kliniske indikationer for deres eget helbred, eller med CD4+ T-lymfocyttal på 200 pr. mikroliter eller derunder, eller begge dele blev ikke evalueret i ACTG 076.

Administration af et antiretroviralt middel til en gravid kvinde kan i teorien reducere risikoen for neonatal infektion ved at reducere fosterets eksponering for modervirus eller ved profylakse af fosteret før eksponering. Fordi det er postuleret, at intens eksponering af et potentielt uinficeret foster for HIV, der er til stede i moderens blod og sekret i kønsorganerne, forekommer under fødslen, omfatter designet af denne undersøgelse intrapartum administration af ZDV efterfulgt af seks ugers oral ZDV til spædbarnet.

Et identisk regime til ZDV-administration blev anvendt i ACTG-protokol 076.

Pædiatrisk ACTG-protokol 185 evaluerede hypotesen om, at HIVIG hos HIV-inficerede gravide, der fik oral ZDV til medicinske indikationer, administreret månedligt begyndende ved 20-30 ugers svangerskab i kombination med intravenøs ZDV intrapartum sammen med en enkelt nyfødt dosis af HIVIG inden for 12 timer efter fødsel i kombination med seks ugers nyfødt oral ZDV, ville reducere vertikal HIV-transmission sammenlignet med IVIG administreret identisk som et kontrolmiddel.

DESIGN FORTÆLLING:

Randomiseret, dobbeltblind, kontrolleret. Cirka halvdelen af ​​kvinderne fik intravenøs HIVIG hver fjerde uge indtil fødslen. Den anden halvdel modtog standard intravenøst ​​immunglobulin (IVIG) uden anti-HIV-antistof. Begge grupper modtog AZT. En lignende dosis HIVIG eller IVIG blev givet til det nyfødte spædbarn inden for 12 timer efter fødslen. Hvert spædbarn i en flerfoldsfødsel modtog moderens randomiserede studielægemiddel. Spædbørnsblodprøver blev taget ved fødslen og med flere intervaller i løbet af de første 24 måneder af livet for at bestemme spædbørns HIV-status ved hjælp af p24-antigenassays, plasmaviræmi eller HIV co-kulturassays. En eksisterende NICHD-kontrakt med Westat, Inc. blev brugt til at gennemføre retssagen. Westat, det koordinerende center for undersøgelser, udliciterede til 25 kliniske NICHD-enheder. Et omtrent tilsvarende antal kliniske NIAID-enheder deltog også i forsøget. Pr. 1. februar 1996 deltog 51 kliniske forsøgsenheder. Dataanalyse blev udført af Westat. I 1993 indgik NHLBI kontrakt med North American Biologics om at levere HIVIG. Retssagen sluttede i december 1996.