Atazanavir ou substitution d'atazanavir boosté à un IP boosté par le ritonavir chez les patients atteints d'hyperlipidémie

Aperçu de l'étude

Il s'agit d'une étude pilote contrôlée randomisée visant à comparer l'innocuité et l'efficacité de la substitution de l'atazanavir (ATV) ou de l'ATV/RTV à l'IP boosté par le ritonavir chez des patients présentant une virémie en cours qui souffrent d'hyperlipidémie et/ou nécessitent un traitement avec des agents hypolipidémiants. Dans cette étude, 60 sujets sous traitement antirétroviral contenant des IP boostés par le ritonavir qui souffrent d'hyperlipidémie et de virémie VIH en cours seront randomisés selon un rapport 1:1:1 pour soit remplacer le composant IP boosté par le ritonavir du traitement antirétroviral par ATV ou ATV/ RTV, ou poursuivre le régime à base d'IP boosté par le ritonavir.

Aucune autre modification du traitement antirétroviral ne sera autorisée pendant les 12 premières semaines. Par la suite, l'investigateur peut changer d'ARV de fond en fonction des résultats du test de dépistage de résistance. Aucune nouvelle classe d'antirétroviraux ne sera autorisée à être ajoutée pendant 48 semaines. Les sujets seront suivis de près pendant 48 semaines avec une évaluation minutieuse du profil CD4, des charges virales et des profils lipidiques ainsi que de la résistance aux médicaments et de la capacité de réplication. Des règles d'arrêt seront mises en œuvre en fonction des CD4 et du profil de charge virale pour assurer la sécurité des sujets. L'objectif de cette étude est de déterminer si les régimes d'inhibiteurs de protéase qui ont moins d'impact négatif sur les profils lipidiques peuvent maintenir un profil de CD4 stable par rapport aux régimes standards d'IP boostés par le ritonavir.

Arrière-plan

Les schémas thérapeutiques antirétroviraux comprenant des inhibiteurs de la protéase potentialisés par le ritonavir sont couramment recommandés et prescrits, en particulier chez les patients présentant un certain degré de résistance aux médicaments. Malgré la puissance des schémas thérapeutiques boostés, de nombreux patients infectés par le VIH recevant ces schémas thérapeutiques présentent une suppression virale incomplète tout en maintenant une stabilité clinique et un nombre de CD4 au-dessus des niveaux les plus bas : l'état dit de « déconnexion CD4/VIH ». Il est probable que cet état de discordance CD4/VIH soit dû en partie au maintien d'un virus VIH résistant aux médicaments qui est relativement inapte, c'est-à-dire que sa capacité de réplication et sa capacité à infecter et détruire les cellules CD4 sont compromises. La pression sélective exercée par la thérapie antirétrovirale semble être importante dans le maintien de ces quasi-espèces résistantes aux médicaments mais relativement inaptes. Il a été démontré que même les patients dont le nombre de CD4 est inférieur à 50 cellules/cc et qui présentent une virémie persistante conservent un bénéfice clinique de la poursuite du traitement.

Malheureusement, des anomalies lipidiques sont fréquemment observées chez les patients recevant des régimes d'IP boostés. Par exemple, dans un essai clinique au cours duquel le lopinavir/ritonavir (LPV/r) a été administré à des sujets naïfs de traitement, environ 1/3 ont développé des anomalies lipidiques de grade 2 ou plus sur 48 semaines. On craint de plus en plus que ces anomalies lipidiques augmentent le risque de morbidité et de mortalité cardiovasculaires. En fait, des données récentes suggèrent un risque accru de morbi-mortalité cardiovasculaire lié à l'infection par le VIH et/ou à la thérapie antirétrovirale. De plus en plus d'efforts sont déployés pour minimiser les toxicités à long terme de la thérapie antirétrovirale tout en maintenant son bénéfice clinique. (Témoin du haut degré d'intérêt pour les interruptions de traitement comme stratégie pour limiter les toxicités associées à la thérapie antirétrovirale à long terme.)

L'atazanavir (ATV), un IP récemment approuvé, semble avoir peu ou pas d'impact sur le profil lipidique des sujets inscrits aux essais cliniques. Les autres avantages de l'atazanavir sont son schéma posologique et sa tolérance globale. De plus, des études récentes utilisant l'ATV boosté au ritonavir montrent également des effets lipidiques favorables par rapport au LPV/r. Le renforcement du ritonavir fournit des niveaux de médicament plus élevés et peut donc améliorer la puissance de l'ATV, en particulier contre les virus résistants aux IP.