Prise en charge nutritionnelle des fistules entérocutanées aiguës et chroniques

Les fistules entérocutanées sont des connexions anormales entre l'intestin et la peau à travers lesquelles passe le contenu de l'intestin. Leur prise en charge représente un défi médical et chirurgical considérable. Depuis les années 1970, le traitement principal a été de soutien avec l'initiation d'un régime « zéro par voie orale » et une nutrition intraveineuse (parentérale) dans le but de stabiliser le patient et d'induire le repos du tractus gastro-intestinal. Il semble y avoir eu un avantage incontesté attribué à la nutrition parentérale totale (TPN) dans les années 1970 et 1980 qui s'est poursuivi jusqu'à nos jours. Cette approche rigide de la prise en charge des fistules entérocutanées est presque universelle et pourtant une recherche documentaire approfondie suggère à la fois des résultats mitigés d'essais cliniques et des opinions mitigées d'experts dans le domaine.

Une vaste étude publiée à la fin des années 1970 (Souters et al. 1979) a démontré qu'il y avait une mortalité de 44 % chez les patients ayant une fistule entérocutanée de 1946 à 1959 qui est tombée à 15 % entre 1960 et 1970 avec l'introduction de soins parachirurgicaux améliorés ; après 1970, aucune nouvelle diminution du taux de mortalité n'a été observée malgré l'introduction de la nutrition parentérale. On pourrait donc affirmer que la nutrition parentérale n'apporte pas de réel bénéfice supplémentaire à ces patients. De manière surprenante, il n'existe aucune information dans la littérature comparant la nutrition entérale à la nutrition parentérale chez les patients porteurs d'une fistule entérocutanée.

La nutrition entérale est plus physiologique, est associée à moins de complications et est moins chère que la nutrition parentérale. S'il était démontré que la nutrition parentérale n'offre aucun avantage en ce qui concerne la fermeture de la fistule chez les patients atteints de fistule entérocutanée, l'alimentation entérale serait alors la modalité nutritionnelle de choix. Cela constituerait un changement majeur dans la prise en charge actuelle de ces patients.

Des recherches récentes ont montré que l'apport de nutriments à la muqueuse du tractus gastro-intestinal peut avoir un effet significatif sur la croissance des cellules qui tapissent l'intestin et sur la motilité dans son ensemble. Bon nombre de ces effets sont médiés par des facteurs de croissance intestinaux tels que le peptide-2 de type glucagon (GLP-2) et des hormones intestinales telles que la cholécystokinine (CCK) et le peptide YY (YYY. Bien qu'aucune étude n'ait été réalisée sur les niveaux de facteurs de croissance et d'hormones intestinales chez les patients atteints de fistules entérocutanées, il semble théoriquement probable que la voie de nutrition chez ces patients ait un effet sur les niveaux de ces facteurs de croissance intestinaux et hormones intestinales. Cela peut à son tour avoir un effet sur la cicatrisation et l'excrétion de la fistule. La modulation des niveaux de ces facteurs de croissance et hormones intestinales peut fournir de nouvelles options thérapeutiques dans la prise en charge future des fistules entérocutanées.