Nutritionshantering av akuta och kroniska enterokutana fistlar

Enterokutana fistlar är onormala kopplingar mellan tarm och hud genom vilka tarminnehållet passerar. Deras hantering innebär en betydande medicinsk och kirurgisk utmaning. Sedan 1970-talet har huvuddelen av behandlingen varit stödjande med initiering av en "noll genom munnen"-kur och intravenös (parenteral) näring i syfte att stabilisera patienten och inducera vila i mag-tarmkanalen. Det tycks ha funnits en obestridd fördel tillskriven total parenteral nutrition (TPN) på 1970- och 1980-talen som har gått igenom till i dag. Denna stela metod för hantering av enterokutana fistlar är nästan universell och ändå föreslår en omfattande litteratursökning både blandade resultat från kliniska prövningar och blandade åsikter från experter på området.

En stor studie publicerad i slutet av 1970-talet (Souters et al. 1979) visade att det fanns en 44% dödlighet hos patienter med en enterokutan fistel från 1946 till 1959 som sjönk till 15% mellan 1960 och 1970 med införandet av förbättrad parakirurgisk vård; efter 1970 observerades ingen ytterligare minskning av dödligheten trots införandet av parenteral näring. Det skulle därför kunna hävdas att parenteral nutrition inte ger någon verklig ytterligare fördel för dessa patienter. Överraskande nog finns det ingen information i litteraturen som jämför enteral nutrition med parenteral nutrition hos patienter med enterokutan fistel.

Enter nutrition är mer fysiologisk, är förknippad med färre komplikationer och är billigare jämfört med parenteral nutrition. Om parenteral nutrition inte visade sig ge någon fördel med avseende på fistelstängning hos patienter med enterokutan fistel, skulle enteral matning vara den näringsmässiga modaliteten att välja på. Detta skulle innebära en stor förändring i den nuvarande behandlingen av sådana patienter.

Ny forskning har visat att tillförseln av näringsämnen till slemhinnan i mag-tarmkanalen kan ha en betydande effekt på tillväxten av cellerna som kantar tarmen och på rörligheten som helhet. Många av dessa effekter medieras av intestinala tillväxtfaktorer såsom glukagonliknande peptid-2 (GLP-2) och tarmhormoner såsom kolecystokinin (CCK) och peptid YY (YYY). Även om inga studier har utförts där man tittar på nivåerna av tillväxtfaktorer och tarmhormoner hos patienter med enterokutana fistlar, verkar det teoretiskt troligt att näringsvägen hos dessa patienter kommer att ha en effekt på nivåerna av dessa intestinala tillväxtfaktorer och tarmhormoner. Detta kan i sin tur ha effekt på fistelläkning och fistelproduktion. Modulering av nivåerna av dessa tillväxtfaktorer och tarmhormoner kan ge nya terapeutiska alternativ i den framtida behandlingen av enterokutana fistlar.