Nutriční management akutních a chronických enterokutánních píštělí

Enterokutánní píštěle jsou abnormální spojení mezi střevem a kůží, kterými prochází střevní obsah. Jejich léčba představuje značnou lékařskou a chirurgickou výzvu. Od 70. let 20. století je hlavním léčebným postupem zahájení režimu „nula ústy“ a intravenózní (parenterální) výživa s cílem stabilizovat pacienta a navodit klid v gastrointestinálním traktu. Zdá se, že v 70. a 80. letech 20. století byla celkové parenterální výživě (TPN) přisuzována nezpochybnitelná výhoda, která přetrvala až do současnosti. Tento rigidní přístup k léčbě enterokutánních píštělí je téměř univerzální, a přesto rozsáhlá rešerše v literatuře naznačuje jak smíšené výsledky z klinických studií, tak smíšené názory odborníků v oboru.

Velká studie publikovaná koncem 70. let (Souters et al. 1979) prokázala, že u pacientů s enterokutánní píštělí byla v letech 1946 až 1959 úmrtnost 44 %, která klesla na 15 % v letech 1960 až 1970 se zavedením zlepšené parachirurgické péče; po roce 1970 nebyl přes zavedení parenterální výživy pozorován další pokles úmrtnosti. Lze tedy tvrdit, že parenterální výživa těmto pacientům nenabízí žádný skutečný dodatečný přínos. V literatuře překvapivě chybí informace, které by porovnávaly enterální výživu s parenterální výživou u pacientů s enterokutánní píštělí.

Vstupní výživa je více fyziologická, je spojena s menším počtem komplikací a je levnější ve srovnání s výživou parenterální. Pokud by se ukázalo, že parenterální výživa nenabízí žádný přínos s ohledem na uzavření píštěle u pacientů s enterokutánní píštělí, pak by enterální výživa byla nutriční modalitou volby. To by znamenalo zásadní posun v současném managementu takových pacientů.

Nedávné výzkumy ukázaly, že přísun živin do výstelky trávicího traktu může mít významný vliv na růst buněk lemujících střevo a na motilitu jako celek. Mnohé z těchto účinků jsou zprostředkovány střevními růstovými faktory, jako je glukagonu podobný peptid-2 (GLP-2) a střevními hormony, jako je cholecystokinin (CCK) a peptid YY (YYY). Přestože nebyly provedeny žádné studie sledující hladiny růstových faktorů a střevních hormonů u pacientů s enterokutánními píštělemi, zdá se teoreticky pravděpodobné, že způsob výživy u těchto pacientů bude mít vliv na hladiny těchto střevních růstových faktorů a střevních hormonů. To zase může mít vliv na hojení píštěle a výstup píštěle. Modulace hladin těchto růstových faktorů a střevních hormonů může poskytnout nové terapeutické možnosti v budoucí léčbě enterokutánních píštělí.