Postępowanie żywieniowe w ostrych i przewlekłych przetokach jelitowo-skórnych

Przetoki jelitowo-skórne to nieprawidłowe połączenia jelit ze skórą, przez które przechodzi zawartość jelit. Ich zarządzanie stanowi duże wyzwanie medyczne i chirurgiczne. Od lat 70-tych głównym kierunkiem leczenia było wprowadzenie diety „zero doustnie” i żywienia dożylnego (pozajelitowego) w celu ustabilizowania stanu chorego i wywołania uspokojenia przewodu pokarmowego. Wydaje się, że w latach 70. i 80. XX wieku całkowite żywienie pozajelitowe (TPN) przypisywało niekwestionowaną korzyść, która przetrwała do dnia dzisiejszego. To sztywne podejście do postępowania w przetokach jelitowo-skórnych jest niemal powszechne, a mimo to obszerna analiza piśmiennictwa sugeruje zarówno mieszane wyniki badań klinicznych, jak i mieszane opinie ekspertów w tej dziedzinie.

Duże badanie opublikowane pod koniec lat 70. (Souters i wsp. 1979) wykazało, że w latach 1946-1959 śmiertelność pacjentów z przetoką jelitowo-skórną wynosiła 44%, a następnie spadła do 15% w latach 1960-1970 wraz z wprowadzeniem ulepszonej opieki parachirurgicznej; po 1970 r. nie obserwowano dalszego spadku śmiertelności pomimo wprowadzenia żywienia pozajelitowego. Można zatem argumentować, że żywienie pozajelitowe nie przynosi tym pacjentom żadnych dodatkowych korzyści. Zaskakujący jest brak w piśmiennictwie informacji porównujących żywienie dojelitowe z żywieniem pozajelitowym u chorych z przetoką jelitowo-skórną.

Żywienie enteralne jest bardziej fizjologiczne, wiąże się z mniejszą liczbą powikłań i jest tańsze w porównaniu z żywieniem pozajelitowym. Jeśli wykazano, że żywienie pozajelitowe nie przynosi korzyści w zakresie zamykania przetok u pacjentów z przetoką jelitowo-skórną, wówczas żywienie dojelitowe byłoby preferowanym sposobem żywienia. Stanowiłoby to istotną zmianę w obecnym leczeniu takich pacjentów.

Ostatnie badania wykazały, że dostarczanie składników odżywczych do wyściółki przewodu pokarmowego może mieć znaczący wpływ na wzrost komórek wyściełających jelita i na motorykę jako całość. W wielu z tych efektów pośredniczą czynniki wzrostu jelit, takie jak glukagonopodobny peptyd-2 (GLP-2) i hormony jelitowe, takie jak cholecystokinina (CCK) i peptyd YY (YYY. Chociaż nie przeprowadzono badań oceniających poziomy czynników wzrostu i hormonów jelitowych u pacjentów z przetokami jelitowo-skórnymi, teoretycznie wydaje się prawdopodobne, że sposób żywienia u tych pacjentów będzie miał wpływ na poziomy tych jelitowych czynników wzrostu i hormonów jelitowych. To z kolei może mieć wpływ na gojenie się przetok i wydalanie przetoki. Modulacja poziomów tych czynników wzrostu i hormonów jelitowych może zapewnić nowe możliwości terapeutyczne w przyszłym leczeniu przetok jelitowo-skórnych.