Gestione nutrizionale delle fistole enterocutanee acute e croniche

Le fistole enterocutanee sono connessioni anormali tra l'intestino e la pelle attraverso le quali passa il contenuto intestinale. La loro gestione rappresenta una notevole sfida medica e chirurgica. Dagli anni '70 il trattamento principale è stato di supporto con l'inizio di un regime "nil per via orale" e nutrizione endovenosa (parenterale) con l'obiettivo di stabilizzare il paziente e indurre il riposo del tratto gastrointestinale. Sembra che ci sia stato un beneficio indiscusso attribuito alla nutrizione parenterale totale (TPN) negli anni '70 e '80 che si è protratto fino ai giorni nostri. Questo approccio rigido alla gestione delle fistole enterocutanee è quasi universale e tuttavia un'ampia ricerca bibliografica suggerisce sia risultati contrastanti da studi clinici che opinioni contrastanti da parte di esperti del settore.

Un ampio studio pubblicato alla fine degli anni '70 (Souters et al. 1979) ha dimostrato che c'era una mortalità del 44% nei pazienti con fistola enterocutanea dal 1946 al 1959, che è scesa al 15% tra il 1960 e il 1970 con l'introduzione di una migliore assistenza parachirurgica; dopo il 1970 non è stata osservata alcuna ulteriore diminuzione del tasso di mortalità nonostante l'introduzione della nutrizione parenterale. Si potrebbe quindi sostenere che la nutrizione parenterale non offre alcun reale vantaggio aggiuntivo a questi pazienti. Sorprendentemente non ci sono informazioni in letteratura che confrontino la nutrizione enterale con la nutrizione parenterale in pazienti con fistola enterocutanea.

Entrare in nutrizione è più fisiologico, è associato a minori complicazioni ed è più economico rispetto alla nutrizione parenterale. Se si dimostrasse che la nutrizione parenterale non offre alcun beneficio per quanto riguarda la chiusura della fistola nei pazienti con fistola enterocutanea, allora l'alimentazione enterale sarebbe la modalità nutrizionale di scelta. Ciò costituirebbe un cambiamento importante nell'attuale gestione di tali pazienti.

Recenti ricerche hanno dimostrato che l'apporto di nutrienti al rivestimento del tratto gastrointestinale può avere un effetto significativo sulla crescita delle cellule che rivestono l'intestino e sulla motilità nel suo complesso. Molti di questi effetti sono mediati da fattori di crescita intestinale come il peptide-2 simile al glucagone (GLP-2) e da ormoni intestinali come la colecistochinina (CCK) e il peptide YY (YYY. Sebbene non siano stati condotti studi sui livelli dei fattori di crescita e degli ormoni intestinali nei pazienti con fistole enterocutanee, sembra teoricamente probabile che la via nutrizionale in questi pazienti abbia un effetto sui livelli di questi fattori di crescita intestinale e degli ormoni intestinali. Ciò a sua volta può avere effetto sulla guarigione della fistola e sull'uscita della fistola. La modulazione dei livelli di questi fattori di crescita e degli ormoni intestinali può fornire nuove opzioni terapeutiche nella futura gestione delle fistole enterocutanee.