Voedingsmanagement van acute en chronische enterocutane fistels

Enterocutane fistels zijn abnormale verbindingen tussen darm en huid waar de darminhoud doorheen gaat. Hun beheer vormt een aanzienlijke medische en chirurgische uitdaging. Sinds de jaren zeventig is de hoofdlijn van de behandeling ondersteunend geweest met het starten van een "nul via de mond" -regime en intraveneuze (parenterale) voeding met als doel de patiënt te stabiliseren en rust van het maagdarmkanaal te induceren. Er lijkt een onbetwistbaar voordeel te zijn toegeschreven aan totale parenterale voeding (TPV) in de jaren 70 en 80, dat tot op de dag van vandaag voortduurt. Deze rigide benadering van de behandeling van enterocutane fistels is bijna universeel en toch suggereert een uitgebreid literatuuronderzoek zowel gemengde resultaten van klinische onderzoeken als gemengde meningen van experts in het veld.

Een grote studie die eind jaren zeventig werd gepubliceerd (Souters et al. 1979) toonde aan dat er tussen 1946 en 1959 een mortaliteit van 44% was bij patiënten met een enterocutane fistel, die tussen 1960 en 1970 daalde tot 15% met de introductie van verbeterde parachirurgische zorg; na 1970 werd ondanks de introductie van parenterale voeding geen verdere daling van het sterftecijfer waargenomen. Men zou dus kunnen stellen dat parenterale voeding voor deze patiënten geen echt bijkomend voordeel biedt. Verrassend genoeg is er geen informatie in de literatuur die enterale voeding vergelijkt met parenterale voeding bij patiënten met een enterocutane fistel.

Voervoeding is fysiologischer, gaat gepaard met minder complicaties en is goedkoper in vergelijking met parenterale voeding. Als parenterale voeding geen voordeel zou bieden met betrekking tot fistelsluiting bij patiënten met enterocutane fistel, dan zou enterale voeding de voedingsmodaliteit van keuze zijn. Dit zou een grote verschuiving betekenen in de huidige behandeling van dergelijke patiënten.

Recent onderzoek heeft aangetoond dat de toevoer van voedingsstoffen aan de bekleding van het maagdarmkanaal een significant effect kan hebben op de groei van de cellen aan de binnenkant van de darm en op de motiliteit als geheel. Veel van deze effecten worden gemedieerd door intestinale groeifactoren zoals glucagon-achtig peptide-2 (GLP-2) en darmhormonen zoals cholecystokinine (CCK) en peptide YY (YYY. Hoewel er geen studies zijn uitgevoerd naar de niveaus van groeifactoren en darmhormonen bij patiënten met enterocutane fistels, lijkt het theoretisch waarschijnlijk dat de voedingsroute bij deze patiënten een effect zal hebben op de niveaus van deze intestinale groeifactoren en darmhormonen. Dit kan op zijn beurt effect hebben op de genezing van fistels en op de output van fistels. Modulatie van de niveaus van deze groeifactoren en darmhormonen kan nieuwe therapeutische opties bieden bij de toekomstige behandeling van enterocutane fistels.