Ernæringsbehandling av akutte og kroniske enterokutane fistler

Enterokutane fistler er unormale forbindelser mellom tarm og hud som tarminnholdet passerer gjennom. Ledelsen deres utgjør en betydelig medisinsk og kirurgisk utfordring. Siden 1970-tallet har hovedgrunnlaget i behandlingen vært støttende med initiering av et "null-til-munn-regime" og intravenøs (parenteral) ernæring med sikte på å stabilisere pasienten og indusere mage-tarmkanalen hvile. Det ser ut til å ha vært en ubestridt fordel knyttet til total parenteral ernæring (TPN) på 1970- og 1980-tallet, som har gått igjennom til i dag. Denne rigide tilnærmingen til behandling av enterokutane fistler er nesten universell, og likevel antyder et omfattende litteratursøk både blandede resultater fra kliniske studier og blandede meninger fra eksperter på området.

En stor studie publisert på slutten av 1970-tallet (Souters et al. 1979) viste at det var 44 % dødelighet hos pasienter med enterokutan fistel fra 1946 til 1959 som falt til 15 % mellom 1960 og 1970 med innføringen av forbedret parakirurgisk behandling; etter 1970 ble det ikke observert ytterligere nedgang i dødelighet til tross for introduksjonen av parenteral ernæring. Det kan derfor hevdes at parenteral ernæring ikke gir noen reell tilleggsfordel for disse pasientene. Overraskende nok er det ingen informasjon i litteraturen som sammenligner enteral ernæring med parenteral ernæring hos pasienter med enterokutan fistel.

Enter ernæring er mer fysiologisk, er forbundet med færre komplikasjoner og er billigere sammenlignet med parenteral ernæring. Hvis det ble vist at parenteral ernæring ikke gir noen fordel med hensyn til fistellukking hos pasienter med enterokutan fistel, vil enteral ernæring være den valgte ernæringsmetoden. Dette vil utgjøre et stort skifte i dagens behandling av slike pasienter.

Nyere forskning har vist at tilførsel av næringsstoffer til slimhinnen i mage-tarmkanalen kan ha en betydelig effekt på veksten av cellene i tarmen og på motiliteten som helhet. Mange av disse effektene er mediert av tarmvekstfaktorer som glukagonlignende peptid-2 (GLP-2) og tarmhormoner som kolecystokinin (CCK) og peptid YY (YYY). Selv om det ikke er utført studier som ser på nivåene av vekstfaktorer og tarmhormoner hos pasienter med enterokutane fistler, virker det teoretisk sannsynlig at ernæringsveien hos disse pasientene vil ha en effekt på nivåene av disse tarmvekstfaktorene og tarmhormonene. Dette kan igjen ha effekt på fistelheling og fistelutgang. Modulering av nivåene av disse vekstfaktorene og tarmhormonene kan gi nye terapeutiske alternativer i fremtidig behandling av enterokutane fistler.