Essai de resynchronisation/défibrillation pour l'insuffisance cardiaque ambulatoire (RAFT)

La mortalité cardiovasculaire diminue dans la plupart des pays industrialisés, mais la mortalité due à l'insuffisance cardiaque congestive est en augmentation. Les facteurs prédictifs les plus importants de mortalité chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque sont la fonction ventriculaire gauche déprimée, la gravité des symptômes (classe NYHA) et une anomalie de conduction ventriculaire se manifestant par un QRS large. Les progrès récents en matière de thérapie pharmacologique, notamment les inhibiteurs de l'ECA, les bêtabloquants et la spironolactone, ont entraîné une amélioration des symptômes et une réduction de la mortalité. Des études épidémiologiques de population ont démontré que le taux de mortalité et d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque reste très élevé malgré les récents progrès thérapeutiques pharmacologiques. Des essais cliniques récents à court terme ont démontré que la thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) est efficace pour améliorer les symptômes de l'insuffisance cardiaque, la capacité fonctionnelle et la qualité de vie des patients présentant une insuffisance cardiaque modérée à sévère et une anomalie de conduction traitée de manière optimale par un traitement médicamenteux. Cependant, les données sur la morbidité et la mortalité dans l'insuffisance cardiaque légère à modérée font défaut.

L'objectif de cet essai est de déterminer si l'ajout du CRT à un traitement pharmacologique optimal et à un DCI a pour effet de réduire la mortalité et la morbidité chez les patients présentant une mauvaise fonction du VG, un QRS large et des symptômes d'insuffisance cardiaque légers à modérés.

Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé en double aveugle. Un total de 1 800 patients présentant des symptômes d'insuffisance cardiaque légers à modérés, une FEVG ≤ 30 % et un QRS ≥ 120 ms seront inclus dans l'étude. Les patients seront randomisés pour recevoir soit « ICD plus thérapie médicale optimale (contrôle) » ou « CRT/ICD plus thérapie médicale optimale (expérimentale) » dans un rapport de randomisation de 1 : 1. Les patients du groupe témoin se verront implanter un DCI simple ou double chambre. Les patients du groupe expérimental recevront un appareil doté des capacités du CRT et du DCI. La thérapie médicale optimale comprendra les inhibiteurs de l'ECA et les bêtabloquants. Les patients seront suivis régulièrement et subiront une évaluation clinique, une évaluation de la qualité de vie et des tests de marche de six minutes. Le résultat principal est un composite de la mortalité totale et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Les mesures des résultats secondaires comprendront la mortalité totale, la mortalité cardiovasculaire, la mort subite par arythmie, la qualité de vie liée à la santé et l'économie des coûts. L'accumulation des patients est prévue sur 4,5 ans et un suivi minimum de 18 mois.

Sous-étude DFT :

Aperçu de la conception de la sous-étude Les patients participant à l'essai RAFT, dans les sites participants, seront randomisés pour subir des tests DFT ou aucun test au moment de l'implantation du dispositif. Jusqu'à 450 patients pourront être inscrits dans des centres canadiens et européens. L'étude aura deux résultats principaux : un résultat de sécurité à court terme et un résultat d'efficacité à long terme. Le résultat en matière de sécurité sera un composite de tous les événements indésirables potentiellement liés au DFT survenant dans les 30 jours suivant l'implantation du DCI. Le résultat d'efficacité à long terme sera un composite d'échec du premier choc clinique approprié du DCI et de mort subite. Cette étude pilote vise principalement à confirmer les taux d'événements prévus et à démontrer la faisabilité de l'inscription, mais n'aura pas de puissance statistique pour déterminer si le test DFT peropératoire est associé à un risque significatif à court terme. Si les taux de complications sont aussi élevés que prévu et que le recrutement est réalisable, une étude plus vaste serait alors justifiée pour déterminer l'impact des tests DFT peropératoires sur les taux à long terme d'échec des chocs DCI appropriés et de mort subite. Les taux d'événements déterminés dans cette étude pilote seraient ensuite utilisés pour estimer la taille de l'échantillon de cette étude plus vaste.

Résultats à long terme de la sous-étude de l'essai de resynchronisation-défibrillation pour l'insuffisance cardiaque ambulatoire (RAFT)

Enquêteur coordonnateur :

John L. Sapp, Jr., MD, FRCPC

Bailleur de fonds :

John Sapp, QEII Div. de cardiologie, Halifax, Nouvelle-Écosse

Centre de coordination :

Recherche sur le rythme cardiaque QEII, Halifax, Nouvelle-Écosse

L'essai de resynchronisation-défibrillation pour l'insuffisance cardiaque ambulatoire (RAFT) était un essai multicentrique, en double aveugle, randomisé et contrôlé qui visait à déterminer si l'ajout d'un CRT à un DAI, associé à un traitement médical optimal, réduirait la mortalité et le taux d'hospitalisations. pour l'IC, par rapport à un DAI et à un traitement médical optimal seul. Cependant, malgré les bénéfices établis du CRT chez les patients atteints d'IC ​​légère à modérée, les données à long terme font encore défaut. Nous proposons de déterminer les résultats durables et à long terme du CRT parmi cette population de patients à haut risque. Au total, 8 sites ont recruté plus de 100 patients. Ces 8 sites vérifieront les taux de survie à long terme, de transplantation cardiaque et d'implantation de dispositifs d'assistance ventriculaire sur un total de 1 050 patients. Le résultat principal sera la mortalité toutes causes confondues. Un résultat secondaire sera le composite de la mortalité, de l'implantation d'un dispositif d'assistance ventriculaire et de la transplantation. Les 8 sites comprennent l'UOHI, le LHSC, le QEII, Libin CV Calgary, le HHSC, le MHI, le VCAT et le Mazankowski Alberta Heart Institute.

Le critère de jugement principal est la mortalité (toutes causes confondues). L'analyse principale comparera les groupes CRT-D et ICD pour le délai jusqu'à la mortalité. L'expérience de survie (délai jusqu'à l'événement) dans chacun des deux groupes sera analysée à l'aide des estimations de limite de produit de Kaplan-Meier et du test non paramétrique du log-rank. Le rapport de risque (HR) et l'IC à 95 % associé seront calculés. De plus, le modèle à risques proportionnels de Cox sera utilisé pour évaluer la cohérence de l'effet du groupe thérapeutique sur ce résultat en prenant les facteurs de stratification de randomisation (centre clinique, rythme auriculaire (fibrillation ou flutter auriculaire ou stimulation sinuso-auriculaire) et une implantation planifiée. d'un DAI simple ou double chambre)); De plus, l'analyse du modèle à risques proportionnels de Cox sera effectuée comme une analyse de sensibilité pour évaluer l'effet du groupe de thérapie sur la mortalité tout en tenant compte des caractéristiques de base importantes (toute variable avec une valeur p inférieure à 0,10 au départ). Les hypothèses sous-jacentes à ces procédures statistiques seront évaluées ; en particulier, l'hypothèse du risque proportionnel sera évaluée à l'aide de tests graphiques (c'est-à-dire, inspection visuelle du tracé log-log-négatif) et numériques (c'est-à-dire, test du groupe de termes d'interaction x temps). Si cette hypothèse échoue, un modèle de Cox stratifié sera ajusté afin de corriger les risques non proportionnels ou, en cas d'inefficacité, des variables dépendantes du temps seront introduites. De plus, des tests du chi carré seront utilisés pour comparer le taux de Kaplan-Meier (actuariel) de survie sans événement à 10 ans. La population ITT sera utilisée.

Le résultat secondaire est le résultat composite de l'implantation d'un dispositif d'assistance ventriculaire (LVAD) ou d'une transplantation cardiaque ou d'une mortalité (toutes causes confondues). L'analyse principale comparera les groupes CRT-d et ICD pour ce résultat composite. Pour cette analyse, l'analyse du temps jusqu'à l'événement pour la question d'étude 1 sera suivie. De plus, des tests du chi carré seront utilisés pour comparer le taux de Kaplan-Meier (actuariel) de survie sans événement à 10 ans. En outre, les taux d'événements pour le résultat composite seront calculés pour chaque groupe thérapeutique et le risque relatif (RR) et l'IC à 95 % calculés.

Analyse secondaire - En tant qu'analyse de sensibilité, l'analyse des questions primaires et secondaires 1 et sera répétée pour la population PP.

Analyse de sous-groupe - Des analyses de sous-groupes basées sur les caractéristiques des patients seront entreprises, principalement pour des analyses de sensibilité afin d'évaluer la robustesse des résultats, ainsi qu'à des fins exploratoires pour la génération d'hypothèses. En particulier, les sous-groupes prévus comprennent : l'âge (<65, ≥65), le sexe (homme, femme), la classe NYHA (I, II), la cardiopathie ischémique (<150, ≥150), QRS stimulé, fraction d'éjection VG, rythme auriculaire. (Afib/flutter permanent, stimulation sinusale ou auriculaire). L'interaction de la thérapie et du sous-groupe sera incluse dans les modèles.