Uudelleensynkronointi/defibrillointi ambulatoriseen sydämen vajaatoimintatutkimukseen (RAFT)

Sydän- ja verisuoniperäinen kuolleisuus vähenee useimmissa teollisuusmaissa, mutta kuolleisuus sydämen vajaatoimintaan on kasvussa. Tärkeimmät sydämen vajaatoimintapotilaiden kuolleisuuden ennustajat ovat vasemman kammion masentunut toiminta, oireiden vakavuus (NYHA-luokka) ja kammion johtumishäiriö, joka ilmenee laajana QRS:nä. Viimeaikaiset edistysaskeleet lääkehoidossa, mukaan lukien ACE:n estäjät, beetasalpaajat ja spironolaktoni, ovat johtaneet oireiden paranemiseen ja kuolleisuuden vähenemiseen. Väestöepidemiologiset tutkimukset osoittivat, että kuolleisuus ja sairaalahoitoaste sydämen vajaatoiminnan vuoksi ovat edelleen erittäin korkeat huolimatta viimeaikaisesta farmakologisen terapeuttisen edistyksen edistymisestä. Viimeaikaiset lyhytaikaiset kliiniset tutkimukset osoittivat, että sydämen uudelleensynkronointihoito (CRT) on tehokas sydämen vajaatoiminnan oireiden, toimintakyvyn ja elämänlaadun parantamisessa potilailla, joilla on kohtalainen tai vaikea sydämen vajaatoiminta ja johtumishäiriö ja joita hoidetaan optimaalisesti lääkehoidolla. Tietoa lievän tai keskivaikean sydämen vajaatoiminnan sairastavuudesta ja kuolleisuudesta ei kuitenkaan ole.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on selvittää, onko CRT:n lisäämisellä optimaaliseen farmakologiseen hoitoon ja ICD:hen vaikutusta kuolleisuuden ja sairastuvuuden vähentämiseen potilailla, joilla on huono LV-toiminta, laaja QRS ja lieviä tai kohtalaisia ​​sydämen vajaatoiminnan oireita.

Tämä on kaksoissokkoutettu satunnaistettu kontrollikoe. Yhteensä 1800 potilasta, joilla on lieviä tai kohtalaisia ​​sydämen vajaatoiminnan oireita, LVEF ≤ 30 % ja QRS ≥ 120 ms, otetaan mukaan tutkimukseen. Potilaat satunnaistetaan joko "ICD plus Optimal Medical Therapy (kontrolli)" tai "CRT/ICD plus Optimal Medical Therapy (kokeellinen)" satunnaistussuhteessa 1:1. Kontrolliryhmän potilaille implantoidaan yksi- tai kaksikammioinen ICD. Koeryhmän potilaat saavat CRT- ja ICD-ominaisuuksilla varustetun laitteen. Optimaalinen lääketieteellinen hoito sisältää ACE:n estäjät ja beetasalpaajat. Potilaita seurataan säännöllisesti, ja heille suoritetaan kliininen arviointi, elämänlaadun arviointi ja kuuden minuutin kävelytestit. Ensisijainen tulos on kokonaiskuolleisuuden ja sydämen vajaatoiminnan sairaalahoidon yhdistelmä. Toissijaisia ​​tulosmittauksia ovat kokonaiskuolleisuus, sydän- ja verisuoniperäinen kuolleisuus, äkillinen rytmihäiriökuolema, terveyteen liittyvä elämänlaatu ja kustannustalous. Potilaskertymä on suunniteltu 4,5 vuodeksi ja vähintään 18 kuukauden seurantajaksoksi.

DFT-alatutkimus:

Yleiskatsaus osatutkimuksen suunnittelusta RAFT-tutkimukseen osallistuvat potilaat satunnaistetaan osallistuvissa kohteissa joko DFT-testaukseen tai ei testaukseen laitteen implantoinnin yhteydessä. Jopa 450 potilasta voidaan ottaa mukaan Kanadan ja Euroopan keskuksiin. Tutkimuksella on kaksi päätulosta: lyhytaikainen turvallisuustulos ja pitkän aikavälin tehokkuustulos. Turvallisuustulos on yhdistelmä kaikista DFT:hen mahdollisesti liittyvistä haittatapahtumista, jotka ilmenevät 30 päivän sisällä ICD-istutuksen jälkeen. Pitkän aikavälin tehokkuustulos on yhdistelmä epäonnistuneesta ensimmäisestä asianmukaisesta kliinisestä ICD-sokista ja äkillisestä kuolemasta. Tämän pilottitutkimuksen tarkoituksena on ensisijaisesti vahvistaa odotettavissa olevien tapahtumien määrä ja osoittaa ilmoittautumisen toteutettavuus, mutta sillä ei ole tilastollista valtaa määrittää, liittyykö leikkauksensisäiseen DFT-testaukseen merkittävää lyhytaikaista riskiä. Jos komplikaatioiden määrä on niin korkea kuin on ennustettu ja ilmoittautuminen on mahdollista, suurempi tutkimus olisi perusteltua määrittääkseen leikkauksen sisäisen DFT-testauksen vaikutusta epäonnistuneiden ICD-sokkien ja äkillisen kuoleman pitkäaikaiseen määrään. Tässä pilottitutkimuksessa määritettyjä tapahtumatiheyksiä käytettäisiin sitten tämän suuremman tutkimuksen otoskoon arvioimiseen.

Alatutkimuksen pitkän aikavälin tulokset uudelleensynkronointi-defibrillaatiosta ambulatoriseen sydämen vajaatoimintatutkimukseen (RAFT)

Koordinoiva tutkija:

John L. Sapp, Jr., MD, FRCPC

Rahoittaja:

John Sapp, QEII Div. of Cardiology, Halifax, NS

Koordinointikeskus:

QEII Heart Rhythm Research, Halifax, NS

Resynchronization-Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial (RAFT) oli monikeskus, kaksoissokkoutettu, satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus, jonka tavoitteena oli selvittää, vähentäisikö CRT:n lisääminen ICD:hen yhdessä optimaalisen lääkehoidon kanssa kuolleisuutta ja sairaalahoitojen määrää. HF:lle verrattuna pelkkään ICD:hen ja optimaaliseen lääkehoitoon. Huolimatta CRT:n todetuista hyödyistä potilailla, joilla on lievä tai keskivaikea HF, pitkäaikaista tietoa ei kuitenkaan vielä ole. Ehdotamme CRT-hoidon jatkuvien ja pitkäaikaisten tulosten määrittämistä tämän suuren riskin potilasjoukon keskuudessa. Yhteensä 8 paikkaa rekisteröi yli 100 potilasta. Nämä 8 paikkaa varmistavat yhteensä 1050 potilaan pitkän aikavälin eloonjäämisasteet, sydämensiirron ja kammioapulaitteiden implantoinnin. Ensisijainen tulos on kuolleisuus kaikista syistä. Toissijainen tulos on yhdistelmä kuolleisuudesta, kammioapulaitteen implantaatiosta ja siirrosta. Kahdeksaan paikkaan kuuluvat UOHI, LHSC, QEII, Libin CV Calgary, HHSC, MHI, VCAT ja Mazankowski Alberta Heart Institute.

Ensisijainen tulos on kuolleisuus (kaikki syyt). Ensisijaisessa analyysissä verrataan CRT-D- ja ICD-ryhmiä kuolleisuuteen kuluvan ajan suhteen. Eloonjäämiskokemus (aika tapahtumaan) kummassakin ryhmässä analysoidaan käyttämällä Kaplan-Meierin tuoterajaestimaatteja ja ei-parametrista log-rank-testiä. Vaarasuhde (HR) ja siihen liittyvä 95 % CI lasketaan. Lisäksi Coxin suhteellista riskimallia käytetään arvioimaan hoitoryhmän vaikutuksen johdonmukaisuutta tähän tulokseen ottaen huomioon satunnaistuksen kerrostustekijät (kliininen keskus, eteisrytmi (eteisvärinä tai lepatus tai sinus-eteis-tahdistus) ja suunniteltu implantaatio. yksi- tai kaksikammioinen ICD)); Myös Coxin suhteellinen vaaramallianalyysi suoritetaan herkkyysanalyysinä, jotta voidaan arvioida hoitoryhmän vaikutus kuolleisuuteen samalla kun otetaan huomioon tärkeät lähtötilanteen ominaisuudet (mikä tahansa muuttuja, jonka p-arvo on alle 0,10 lähtötilanteessa). Näiden tilastomenettelyjen taustalla olevat oletukset arvioidaan; erityisesti suhteellista vaaraa koskeva oletus arvioidaan käyttämällä graafisia (eli log-negatiivi-log-käyrän visuaalinen tarkastus) ja numeerisia testejä (eli vuorovaikutustermiryhmän x aika testi). Jos tämä oletus epäonnistuu, sovitetaan ositettu Cox-malli epäsuhtaisten vaarojen korjaamiseksi tai, jos se ei ole tehokas, otetaan käyttöön ajasta riippuvia muuttujia. Lisäksi khin-neliötestejä käytetään vertaamaan Kaplan-Meier (vakuutusmatemaattista) tapahtumattoman eloonjäämisastetta 10 vuoden kohdalla. ITT-populaatiota käytetään.

Toissijainen tulos on ventricular assist device implantin (LVAD) tai sydämensiirron tai kuolleisuuden (kaikki syyt) yhdistelmätulos. Ensisijaisessa analyysissä verrataan CRT-d- ja ICD-ryhmiä tämän yhdistetyn tuloksen osalta. Tässä analyysissä noudatetaan tutkimuskysymyksen 1 aika-tapahtumaan -analyysiä. Lisäksi khin-neliötestejä käytetään vertaamaan Kaplan-Meier (vakuutusmatemaattista) tapahtumattoman eloonjäämisastetta 10 vuoden kohdalla. Lisäksi yhdistetyn tuloksen tapahtumatiheydet lasketaan kullekin hoitoryhmälle ja suhteellinen riski (RR) ja 95 % luottamusväli lasketaan.

Toissijainen analyysi - Herkkyysanalyysinä analyysi ensisijaiselle ja toissijaiselle kysymykselle 1 ja toistetaan PP-populaatiolle.

Alaryhmäanalyysi – Potilaan ominaisuuksiin perustuvia alaryhmäanalyysejä tehdään ensisijaisesti herkkyysanalyyseissä tulosten luotettavuuden arvioimiseksi sekä tutkimustarkoituksiin hypoteesien luomiseksi. Erityisesti suunniteltuja alaryhmiä ovat: ikä (<65, ≥65), sukupuoli (mies, nainen), NYHA-luokka (I, II), iskeeminen sydänsairaus (<150, ≥150) tahdistettu QRS, LV ejektiofraktio, eteisrytmi (pysyvä Afib/lepatus, sinus- tai eteistahdistus). Terapian ja alaryhmän vuorovaikutus sisällytetään malleihin.