Thérapie de remplacement rénal intermittente ou continue pour l'insuffisance rénale aiguë

Sujets. Les hôpitaux qualifiés pour participer s'ils avaient au moins 600 lits, un centre de traitement des patients atteints d'insuffisance rénale terminale (ESKD), une unité de soins intensifs polyvalente d'au moins 12 lits, au moins 30 patients atteints d'IRA traités par RRT au cours de la dernière année et utilisation régulière de techniques intermittentes et continues. Un questionnaire centre a été envoyé aux centres candidats afin de vérifier les critères d'éligibilité.

Les unités de soins intensifs belges qualifiées comprenaient tous les patients adultes (âge ³ 18 ans) avec une créatinine sérique > 2 mg/dl qui ont été admis consécutivement. Tous les patients ayant une maladie rénale chronique préexistante connue, définie comme une créatinine sérique supérieure à 1,5 mg ou avec une taille rénale clairement réduite à l'échographie, ont été exclus.

La gravité a été définie en calculant le score SHARF chez tous les sujets remplissant les critères d'inclusion. Les patients ont été stratifiés en 3 classes (SHARF<30, 30-60, >60). Au sein de chaque strate, les personnes nécessitant une thérapie de remplacement rénal ont été randomisées pour recevoir une IRRT quotidienne (hémodialyse intermittente pendant 4 à 6 heures par jour) ou une CRRT (hémofiltration veino-veineuse continue), si aucune des contre-indications prédéfinies pour la randomisation n'était présente.

Collecte de données. Les données de base suivantes ont été recueillies : données démographiques (âge, sexe, poids et taille), évolution de l'hospitalisation (date d'admission à l'hôpital et aux soins intensifs, date de sortie des soins intensifs et de l'hôpital ou date du décès), date du diagnostic d'IRA, type d'IRA (prérénale, rénale, postrénale, aiguë sur maladie chronique), cause de l'IRA (nécrose tubulaire aiguë, glomérulonéphrite aiguë, néphrite interstitielle aiguë, maladie systémique), type de maladie primaire (médicale - toxique, médicale - autre, chirurgicale, obstétricale ) et la créatinine sérique à différents moments de l'hospitalisation. Les paramètres du score SHARF ont été collectés le premier jour où les critères de l'ARF ont été remplis. Pour les patients référés à l'USI plus tard au cours de leur ARF, le jour de l'admission à l'USI était le jour de départ. La sévérité globale a été évaluée avec le score APACHE II à l'inclusion et avec le score SOFA au diagnostic d'IRA et après 24 et 48 heures.

Les paramètres de résultats à court terme suivants ont été mesurés : la mortalité hospitalière, la durée du séjour aux soins intensifs et à l'hôpital et le DFG à la sortie de l'hôpital selon la formule de Cockroft et Gault.

Attribution du traitement. Des études SHARF précédentes, nous avons appris qu'environ 50 % des patients auraient besoin d'un traitement RRT. La décision de traiter de manière conservatrice ou de débuter une RRT était à la discrétion du médecin traitant, en tenant compte des règles de bonnes pratiques cliniques en la matière. Le choix de la modalité de traitement RRT a été randomisé dans chaque strate du score SHARF. La randomisation a été réalisée électroniquement par centre. Afin d'éviter un biais de sélection, tous les patients consécutifs devaient être inclus. Si un patient ne pouvait pas être randomisé pour une raison quelconque, la raison devait être documentée dans le formulaire électronique de rapport de cas (CRF).

Thérapie de remplacement rénal. Les techniques utilisées pour effectuer la RRT étaient en accord avec les procédures standard des hôpitaux participants. Par conséquent, tous les centres candidats ont rempli un questionnaire sur leur stratégie actuelle de remplacement rénal dans l'IRA. La stratégie choisie dans le protocole était le résultat de ce questionnaire. Pour l'IRRT, un accès veineux central, une membrane synthétique (polysulfone ou AN 69) et un dialysat au bicarbonate ont été utilisés. La dialyse quotidienne a été réalisée pendant 4 à 6 heures par séance avec un débit sanguin de 100 à 300 ml/min et un débit de dialysat de 100 à 500 ml/min. Pour le CRRT, un accès veineux central et une membrane synthétique (polysulfone ou AN 69) ont été utilisés. L'hémofiltration veino-veineuse continue (CVVH) était la méthode préférée. Elle a été poursuivie pendant 24 heures par jour avec un débit sanguin de 100-200 ml/min, un taux de substitution de 1-2 L par heure et des solutions de lactate ou de bicarbonate ont été utilisées. Pour les deux modalités, l'anticoagulation a été réalisée selon la pratique du centre avec soit de l'héparine non fractionnée, de l'héparine de bas poids moléculaire ou du citrate. La modalité de traitement assignée au hasard IRRT ou CRRT devait être poursuivie quotidiennement pendant au moins 3 jours consécutifs. Par la suite, le traitement pourra être poursuivi en fonction des besoins des patients et à la discrétion de l'investigateur. La motivation de tout changement dans le traitement randomisé ou planifié a été enregistrée dans le CRF électronique. Les données de tous les traitements RRT ont été enregistrées, y compris la date, le type de traitement, la durée effective, le taux d'ultrafiltration et le rein artificiel.

Calcul de la taille de l'échantillon Le calcul de l'échantillon était basé sur l'hypothèse que la mortalité globale serait de 50 % comme dans les anciennes études SHARF et qu'une différence de 10 % de la mortalité entre l'IRRT et la CRRT devait être détectée pour être cliniquement pertinente. Avec une erreur de premier ordre de 5 % et une puissance de 80 %, un échantillon de 407 patients était nécessaire dans chaque groupe de remplacement rénal. Étant donné qu'environ 50 % des patients inclus seraient considérés pour une thérapie de remplacement rénal, un total de 1 628 patients ont dû être inclus.

Analyses statistiques. L'analyse des données a été réalisée selon le principe de l'intention de traiter. Une analyse univariée a été effectuée sur tous les paramètres afin de trouver des différences significatives entre les groupes en utilisant le test t de Student et le test du Chi carré. L'analyse des tables de survie a été utilisée pour comparer la survie à l'hôpital dans les deux groupes de traitement avec la régression des risques proportionnels de Cox pour contrôler les covariables. Une analyse multivariée a été réalisée à l'aide d'une régression logistique avec la mortalité comme variable de résultat dépendante. Les facteurs de confusion ont été sélectionnés s'ils montraient une différence significative dans la comparaison entre les deux options de traitement et contribuaient de manière efficace et indépendante au résultat observé. Pour l'analyse des sous-groupes, la sélection était basée sur les preuves rapportées que ces sous-groupes comprenaient les patients les plus compliqués présentant la comorbidité et la mortalité les plus élevées. La signification statistique a été fixée à 0,05 niveau (recto-verso). Toutes les analyses ont été effectuées à l'aide de SPSS, version 12.0.

Institutional Review Board Le protocole a été initialement approuvé par le Comité d'Ethique du Secteur Public d'Anvers et par le Comité d'Ethique de chaque centre participant. Un consentement éclairé écrit a été demandé à chaque patient ou à son représentant dans le cas où le patient était inconscient ou intubé.