Intermitterende versus kontinuerlig nyreerstatningsterapi for akut nyresvigt

Emner. Hospitaler kvalificerede sig til deltagelse, hvis de havde mindst 600 senge, et center til behandling af End Stage Kidney Disease (ESKD) patienter, en multifunktions intensivafdeling med mindst 12 senge, mindst 30 patienter med ARF behandlet med RRT i løbet af det sidste år og regelmæssig brug af både intermitterende og kontinuerlige teknikker. Et centerspørgeskema blev sendt til kandidatcentre for at kontrollere kvalificerende kriterier.

Kvalificerede belgiske intensivafdelinger omfattede alle voksne (alder ³ 18 år) patienter med serumkreatinin >2 mg/dl, som blev indlagt fortløbende. Alle patienter med kendt allerede eksisterende kronisk nyresygdom, defineret som serumkreatinin over 1,5 mg eller med tydeligt reduceret nyrestørrelse på ultralyd, blev ekskluderet.

Sværhedsgrad blev defineret ved at beregne SHARF-scoren i alle forsøgspersoner, der opfyldte inklusionskriterierne. Patienterne blev stratificeret i 3 klasser (SHARF<30, 30-60, >60). Inden for hvert stratum blev de, der havde behov for nyreerstatningsterapi, randomiseret til daglig IRRT (intermitterende hæmodialyse i 4-6 timer dagligt) eller CRRT (kontinuerlig veno-venøs hæmofiltration), hvis ingen af ​​de foruddefinerede kontraindikationer for randomisering var til stede.

Dataindsamling. Følgende grundlæggende data blev indsamlet: demografiske (alder, køn, vægt og højde), indlæggelsesforløb (dato for indlæggelse på hospital og intensivafdeling, dato for udskrivelse fra intensivafdeling og fra hospital eller dødsdato), dato for ARF-diagnose, type ARF (prærenal, renal, postrenal, akut ved kronisk sygdom), årsag til ARF (akut tubulær nekrose, akut glomerulonefritis, akut interstitiel nefritis, systemisk sygdom), primær sygdomstype (medicinsk - giftig, medicinsk - anden, kirurgisk, obstetrisk ) og serumkreatinin på forskellige tidspunkter under indlæggelsen. Parametre for SHARF-scoren blev indsamlet på den første dag, hvor kriterierne for ARF blev opfyldt. For patienter, der henvises til ICU senere i løbet af deres ARF, var indlæggelsesdagen på ICU startdagen. Den samlede sværhedsgrad blev evalueret med APACHE II-score ved baseline og med SOFA-score ved diagnose af ARF og efter 24 og 48 timer.

Følgende kortsigtede udfaldsparametre blev målt: hospitalsdødelighed, liggetid på ICU og hospital og GFR ved hospitalsudskrivning i henhold til Cockroft and Gault-formlen.

Tildeling af behandling. Fra de tidligere SHARF-undersøgelser lærte vi, at omkring 50 % af patienterne ville have behov for RRT-behandling. Beslutningen om at behandle konservativt eller at starte RRT var efter den behandlende læges skøn under hensyntagen til reglerne for god klinisk praksis på dette område. Valget af RRT-behandlingsmodalitet blev randomiseret inden for hvert stratum af SHARF-scoren. Randomisering blev udført elektronisk pr. center. For at undgå selektionsbias skulle alle på hinanden følgende patienter inkluderes. Hvis en patient af en eller anden grund ikke kunne randomiseres, skulle årsagen dokumenteres i det elektroniske Case Report Form (CRF).

Nyreerstatningsterapi. De anvendte teknikker til at udføre RRT var i overensstemmelse med standardprocedurerne på de deltagende hospitaler. Derfor udfyldte alle kandidatcentre et spørgeskema om deres nuværende nyreerstatningsstrategi i ARF. Den valgte strategi i protokollen var resultatet af dette spørgeskema. Til IRRT blev der anvendt en central venøs adgang, en syntetisk membran (polysulfon eller AN 69) og et bicarbonatdialysat. Daglig dialyse blev udført i 4-6 timer pr. session med en blodgennemstrømning på 100-300 ml/min og en dialysatstrøm på 100-500 ml/min. Til CRRT blev der brugt en central venøs adgang og en syntetisk membran (polysulfon eller AN 69). Kontinuerlig veno-venøs hæmofiltrering (CVVH) var den foretrukne metode. Det blev fortsat i 24 timer pr. dag med en blodgennemstrømningshastighed på 100-200 ml/min, en substitutionshastighed på 1-2 l pr. time, og der blev anvendt enten lactat- eller bicarbonatopløsninger. For begge modaliteter blev antikoagulering udført i henhold til centerpraksis med enten ufraktioneret heparin, lavmolekylært heparin eller citrat. Den tilfældigt tildelte behandlingsmodalitet af IRRT eller CRRT skulle fortsættes dagligt i mindst 3 på hinanden følgende dage. Derefter kunne behandlingen fortsættes i henhold til patienternes behov og efter investigatorens skøn. Motivationen for enhver ændring i den randomiserede eller planlagte behandling blev registreret i den elektroniske CRF. Data for alle RRT-behandlinger blev registreret inklusive dato, type behandling, effektiv varighed, ultrafiltreringshastighed og kunstig nyre.

Prøvestørrelsesberegning Prøveberegningen var baseret på den antagelse, at den samlede dødelighed ville være 50 % som i de tidligere SHARF-studier, og at en forskel på 10 % i dødelighed mellem IRRT og CRRT skulle påvises for at være klinisk relevant. Med en første ordens fejl på 5 % og en styrke på 80 % var der behov for en stikprøvestørrelse på 407 patienter i hver nyreudskiftningsgruppe. Da omkring 50 % af de inkluderede patienter ville komme i betragtning til nyreerstatningsbehandling, skulle i alt 1628 patienter inkluderes.

Statistisk analyse. Dataanalysen blev udført efter intention-to-treat princippet. Univariat analyse blev udført på alle parametre for at finde signifikante forskelle mellem grupper ved hjælp af Students t-test og Chi square test. Livstabelanalyse blev brugt til at sammenligne hospitalsoverlevelse i begge behandlingsgrupper med Cox proportional hazards regression til kontrol for kovariater. Multivariat analyse blev udført ved hjælp af logistisk regression med dødelighed som afhængig udfaldsvariabel. Forstyrrende faktorer blev udvalgt, hvis de viser signifikant forskel i sammenligningen mellem begge behandlingsmuligheder og bidrager effektivt og uafhængigt til det observerede resultat. Til undergruppeanalyse blev selektion baseret på rapporteret bevis for, at disse undergrupper omfattede de mest komplicerede patienter, der viste den højeste komorbiditet og dødelighed. Statistisk signifikans blev sat til 0,05 niveau (tosidet). Alle analyser blev udført med SPSS, version 12.0.

Institutional Review Board Protokollen er oprindeligt blevet godkendt af den etiske komité for den offentlige sektor i Antwerpen og af den etiske komité for hvert deltagende center. Der er blevet bedt om et skriftligt informeret samtykke fra hver patient eller dennes repræsentant i tilfælde af, at patienten var samvittighedsløs eller intuberet.