Időszakos versus folyamatos vesepótló terápia akut veseelégtelenség esetén

Tantárgyak. Azok a kórházak voltak alkalmasak a részvételre, akik legalább 600 ággyal, végső stádiumú vesebetegségben (ESKD) szenvedő betegek kezelésével foglalkozó központtal, legalább 12 ágyas többfunkciós intenzív osztályral, legalább 30 RRT-vel kezelt ARF-ben szenvedő beteggel rendelkeztek az elmúlt évben és szakaszos és folyamatos technikák rendszeres használata. Egy központ kérdőívet küldtek a jelölt központoknak a minősítési kritériumok ellenőrzése érdekében.

A minősített belga intenzív osztályokba minden olyan felnőtt (³ 18 év feletti) beteg tartozott, akiknek szérum kreatininszintje >2 mg/dl, és akiket egymást követően vettek fel. Minden olyan beteget kizártak, akinek ismert, már fennálló krónikus vesebetegsége volt, ha a szérum kreatininszintje 1,5 mg feletti volt, vagy akiknek a vesemérete az ultrahangon egyértelműen csökkent.

A súlyosságot a SHARF-pontszám kiszámításával határozták meg minden olyan alanynál, amely megfelelt a beválasztási kritériumoknak. A betegeket 3 osztályba soroltuk (SHARF<30, 30-60, >60). Az egyes rétegeken belül a vesepótló kezelésre szorulókat randomizálták napi IRRT-re (napi 4-6 órás időszakos hemodialízis) vagy CRRT-re (folyamatos vénás-vénás hemofiltráció), ha a randomizáció előre meghatározott ellenjavallatai egyike sem állt fenn.

Adatgyűjtés. A következő alapadatokat gyűjtöttük össze: demográfiai adatok (életkor, nem, testsúly és magasság), a kórházi kezelés lefolyása (a kórházba és az intenzív osztályra történő felvétel dátuma, az intenzív osztályból és a kórházból való elbocsátás dátuma vagy a halál időpontja), az ARF diagnózisának dátuma, ARF típusa (prerenális, vese, posztrenális, akut on krónikus betegség), az ARF oka (akut tubuláris nekrózis, akut glomerulonephritis, akut interstitialis nephritis, szisztémás betegség), elsődleges betegség típusa (orvosi - toxikus, orvosi - egyéb, sebészeti, szülészeti ) és a szérum kreatinin szintjét a kórházi kezelés során különböző időpontokban. A SHARF pontszám paramétereit az első napon gyűjtöttük össze, amikor az ARF kritériumai teljesültek. Az intenzív osztályra később az ARF során utalt betegek esetében az intenzív osztályra való felvétel napja volt a kezdő nap. Az általános súlyosságot az APACHE II pontszámmal a kiinduláskor és a SOFA pontszámmal az ARF diagnózisakor, valamint 24 és 48 óra elteltével értékelték.

A következő rövid távú kimeneti paramétereket mértük: kórházi mortalitás, intenzív osztályon és kórházi tartózkodás időtartama, valamint GFR a kórházi elbocsátáskor a Cockroft és Gault képlet szerint.

A kezelés kiosztása. A korábbi SHARF-vizsgálatokból megtudtuk, hogy a betegek körülbelül 50%-a szorulna RRT-kezelésre. A konzervatív kezelésre vagy az RRT megkezdésére vonatkozó döntést a kezelőorvos mérlegelte, figyelembe véve a helyes klinikai gyakorlat szabályait ezen a területen. Az RRT kezelési mód kiválasztását a SHARF pontszám minden egyes rétegében véletlenszerűen választották. A véletlenszerű besorolást központonként elektronikusan végeztük. A szelekciós torzítás elkerülése érdekében az összes egymást követő beteget be kellett vonni. Ha egy beteg valamilyen okból nem volt véletlenszerűen besorolható, az okot dokumentálni kellett az elektronikus esetbejelentő űrlapon (CRF).

Vesepótló terápia. Az RRT végrehajtásához alkalmazott technikák összhangban voltak a részt vevő kórházak standard eljárásaival. Ezért minden jelölt központ kitöltött egy kérdőívet az ARF-ben jelenleg alkalmazott vesepótlási stratégiájáról. A protokollban választott stratégia ennek a kérdőívnek az eredménye. Az IRRT-hez központi vénás hozzáférést, szintetikus membránt (poliszulfon vagy AN 69) és bikarbonát dializátumot használtunk. A napi dialízist munkamenetenként 4-6 órán keresztül végeztük 100-300 ml/perc véráramlással és 100-500 ml/perc dializátum-áramlással. A CRRT-hez központi vénás hozzáférést és szintetikus membránt (poliszulfon vagy AN 69) használtunk. A folyamatos vénás-vénás hemofiltráció (CVVH) volt az előnyben részesített módszer. A kezelést napi 24 órán keresztül folytattuk 100-200 ml/perc véráramlási sebességgel, 1-2 liter/óra szubsztitúciós sebességgel, és laktát vagy bikarbonát oldatokat használtunk. Mindkét módszer esetében az antikoagulációt a központ gyakorlata szerint végeztük frakcionálatlan heparinnal, kis molekulatömegű heparinnal vagy citráttal. A véletlenszerűen kiválasztott IRRT vagy CRRT kezelési módot naponta kellett folytatni legalább 3 egymást követő napon. Ezt követően a kezelés a betegek szükségleteinek megfelelően és a vizsgáló döntése szerint folytatható. Az elektronikus CRF-ben rögzítettük a randomizált vagy tervezett kezelés bármely változásának motivációját. Az összes RRT kezelés adatait rögzítettük, beleértve a dátumot, a kezelés típusát, a hatásos időtartamot, az ultraszűrés sebességét és a művesét.

A minta méretének kiszámítása A mintaszámítás azon a feltételezésen alapult, hogy a teljes mortalitás 50% lesz, mint a korábbi SHARF-vizsgálatokban, és az IRRT és a CRRT közötti mortalitásban 10%-os különbséget kell kimutatni ahhoz, hogy klinikailag releváns legyen. 5%-os elsőrendű hiba és 80%-os teljesítmény mellett 407 betegből álló mintára volt szükség minden vesepótló csoportban. Mivel a bevont betegek körülbelül 50 %-ánál vesepótló kezelést kellene fontolóra venni, összesen 1628 beteget kellett bevonni.

Statisztikai analízis. Az adatelemzés a kezelési szándék elve szerint történt. Valamennyi paraméteren egyváltozós analízist végeztünk, hogy a Student-féle t-próbával és a Chi-négyzet teszttel szignifikáns különbségeket találjunk a csoportok között. Élettartam táblázat elemzést használtunk a kórházi túlélés összehasonlítására mindkét kezelési csoportban Cox-arányos hazard regresszióval a kontrollhoz a kovariánsok esetében. A többváltozós elemzést logisztikus regresszióval végeztük, a mortalitást mint függő kimeneti változót. A zavaró tényezőket akkor választottuk ki, ha szignifikáns különbséget mutatnak a két kezelési lehetőség összehasonlításában, és hatékonyan és függetlenül járulnak hozzá a megfigyelt eredményhez. Az alcsoport-elemzés során a szelekciót a közölt bizonyítékok alapján végezték el, amelyek szerint ezek az alcsoportok a legbonyolultabb betegeket tartalmazták, akiknél a legmagasabb a komorbiditás és a mortalitás. A statisztikai szignifikancia értéke 0,05 volt szinten (kétoldalas). Minden elemzést az SPSS 12.0-s verziójával végeztünk.

Intézményi Ellenőrző Testület A jegyzőkönyvet eredetileg az antwerpeni állami szektor etikai bizottsága és az egyes részt vevő központok etikai bizottsága hagyta jóvá. Minden betegtől vagy képviselőjétől írásos beleegyezést kértek arra az esetre, ha a beteg lelkiismeretetlen vagy intubált.