Terapia de Substituição Renal Intermitente versus Contínua para Insuficiência Renal Aguda

Assuntos. Hospitais qualificados para participação se tivessem pelo menos 600 leitos, um centro para o tratamento de pacientes com doença renal terminal (ESKD), uma UTI polivalente com pelo menos 12 leitos, pelo menos 30 pacientes com IRA tratados por TRS durante o último ano e uso regular de técnicas intermitentes e contínuas. Um questionário do centro foi enviado aos centros candidatos para verificar os critérios de qualificação.

Unidades de UTI belgas qualificadas incluíram todos os pacientes adultos (idade ³ 18 anos) com creatinina sérica > 2 mg/dl admitidos consecutivamente. Todos os pacientes com doença renal crônica pré-existente conhecida, definida como creatinina sérica acima de 1,5 mg ou com tamanho renal claramente reduzido na ultrassonografia, foram excluídos.

A gravidade foi definida pelo cálculo do escore SHARF em todos os indivíduos que preencheram os critérios de inclusão. Os pacientes foram estratificados em 3 classes (SHARF <30, 30-60, >60). Dentro de cada estrato, aqueles com necessidade de terapia renal substitutiva foram randomizados para IRRT diária (hemodiálise intermitente durante 4-6 horas diárias) ou CRRT (hemofiltração veno-venosa contínua), se nenhuma das contra-indicações pré-definidas para randomização estivesse presente.

Coleção de dados. Foram coletados os seguintes dados básicos: demográficos (idade, sexo, peso e altura), evolução da internação (data de admissão no hospital e na UTI, data da alta da UTI e do hospital ou data do óbito), data do diagnóstico de IRA, tipo de IRA (pré-renal, renal, pós-renal, aguda em doença crônica), causa de IRA (necrose tubular aguda, glomerulonefrite aguda, nefrite intersticial aguda, doença sistêmica), tipo de doença primária (médica - tóxica, médica - outra, cirúrgica, obstétrica ) e creatinina sérica em diferentes momentos durante a internação. Os parâmetros do escore SHARF foram coletados no primeiro dia em que os critérios de IRA foram atendidos. Para pacientes encaminhados à UTI posteriormente no curso da IRA, o dia de admissão na UTI foi o dia inicial. A gravidade geral foi avaliada com o escore APACHE II no início e com o escore SOFA no diagnóstico de IRA e após 24 e 48 horas.

Os seguintes parâmetros de desfecho de curto prazo foram medidos: mortalidade hospitalar, tempo de permanência na UTI e no hospital e TFG na alta hospitalar de acordo com a fórmula de Cockroft e Gault.

Atribuição de tratamento. A partir dos estudos SHARF anteriores, aprendemos que cerca de 50% dos pacientes precisariam de tratamento com TRS. A decisão de tratar de forma conservadora ou iniciar TRS ficou a critério do médico assistente, levando em consideração as regras de boa prática clínica nessa área. A escolha da modalidade de tratamento TRS foi randomizada dentro de cada estrato do escore SHARF. A randomização foi realizada eletronicamente por centro. Para evitar viés de seleção, todos os pacientes consecutivos tiveram que ser incluídos. Se um paciente não pudesse ser randomizado por algum motivo, o motivo deveria ser documentado no Formulário de Relato de Caso eletrônico (CRF).

Terapia Renal Substitutiva. As técnicas utilizadas para a realização da TRS estavam de acordo com os procedimentos padrão dos hospitais participantes. Portanto, todos os centros candidatos preencheram um questionário sobre sua atual estratégia de substituição renal na IRA. A estratégia escolhida no protocolo foi o resultado desse questionário. Para IRRT foi utilizado um acesso venoso central, uma membrana sintética (polissulfona ou AN 69) e um dialisato de bicarbonato. A diálise diária foi realizada durante 4-6 horas por sessão com um fluxo sanguíneo de 100-300 ml/min e um fluxo de dialisato de 100-500 ml/min. Para CRRT foi utilizado um acesso venoso central e uma membrana sintética (polissulfona ou AN 69). A hemofiltração venovenosa contínua (CVVH) foi o método preferido. Foi continuado durante 24 horas por dia com uma taxa de fluxo sanguíneo de 100-200 ml/min, uma taxa de substituição de 1-2 L por hora e soluções de lactato ou bicarbonato foram usadas. Para ambas as modalidades, a anticoagulação foi realizada de acordo com a prática do centro com heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular ou citrato. A modalidade de tratamento aleatoriamente designada de IRRT ou CRRT teve que ser continuada diariamente durante pelo menos 3 dias consecutivos. Depois disso, o tratamento pode ser continuado de acordo com as necessidades dos pacientes e a critério do investigador. A motivação para qualquer mudança no tratamento randomizado ou planejado foi registrada no CRF eletrônico. Os dados de todos os tratamentos RRT foram registrados, incluindo data, tipo de tratamento, duração efetiva, taxa de ultrafiltração e rim artificial.

Cálculo do tamanho da amostra O cálculo da amostra foi baseado na suposição de que a mortalidade geral seria de 50% como nos estudos SHARF anteriores e que uma diferença de 10% na mortalidade entre IRRT e CRRT tinha que ser detectada para ser clinicamente relevante. Com um erro de primeira ordem de 5% e um poder de 80%, foi necessário um tamanho de amostra de 407 pacientes em cada grupo de substituição renal. Como cerca de 50% dos pacientes incluídos seriam considerados para terapia renal substitutiva, um total de 1.628 pacientes teve que ser incluído.

Análise estatística. A análise dos dados foi realizada de acordo com o princípio da intenção de tratar. A análise univariada foi realizada em todos os parâmetros para encontrar diferenças significativas entre os grupos usando o teste t de Student e o teste do qui-quadrado. A análise da tabela de vida foi usada para comparar a sobrevida hospitalar em ambos os grupos de tratamento com a regressão de riscos proporcionais de Cox para controlar as covariáveis. A análise multivariada foi realizada por meio de regressão logística com mortalidade como variável de desfecho dependente. Os fatores de confusão foram selecionados se mostrassem diferença significativa na comparação entre as duas opções de tratamento e contribuíssem de forma efetiva e independente para o resultado observado. Para análise de subgrupo, a seleção foi baseada em evidências relatadas de que esses subgrupos incluíam os pacientes mais complicados que apresentavam a maior comorbidade e mortalidade. A significância estatística foi estabelecida em 0,05 nível (dois lados). Todas as análises foram realizadas no programa SPSS, versão 12.0.

Conselho de Revisão Institucional O protocolo foi inicialmente aprovado pelo Comitê de Ética do Setor Público de Antuérpia e pelo Comitê de Ética de cada centro participante. Um consentimento informado por escrito foi solicitado a cada paciente ou seu representante, caso o paciente estivesse inconsciente ou intubado.