Terapia de reemplazo renal intermitente versus continua para la insuficiencia renal aguda

Asignaturas. Los hospitales que calificaron para participar si tenían al menos 600 camas, un centro para el tratamiento de pacientes con Enfermedad Renal en Etapa Terminal (IRT), una UCI polivalente con al menos 12 camas, al menos 30 pacientes con IRA tratados por TSR durante el último año y uso regular de técnicas tanto intermitentes como continuas. Se envió un cuestionario de centro a los centros candidatos para verificar los criterios de calificación.

Las unidades de UCI belgas cualificadas incluyeron a todos los pacientes adultos (edad ³ 18 años) con una creatinina sérica > 2 mg/dl que ingresaron consecutivamente. Se excluyeron todos los pacientes con enfermedad renal crónica preexistente conocida, definida como una creatinina sérica superior a 1,5 mg o con tamaño renal claramente reducido en la ecografía.

La gravedad se definió calculando la puntuación SHARF en todos los sujetos que cumplían los criterios de inclusión. Los pacientes fueron estratificados en 3 clases (SHARF<30, 30-60, >60). Dentro de cada estrato, aquellos que necesitaban terapia de reemplazo renal fueron aleatorizados a IRRT diaria (hemodiálisis intermitente durante 4-6 horas diarias) o CRRT (hemofiltración veno-venosa continua), si no estaba presente ninguna de las contraindicaciones predefinidas para la aleatorización.

Recopilación de datos. Se recogieron los siguientes datos básicos: demográficos (edad, sexo, peso y talla), evolución de la hospitalización (fecha de ingreso hospitalario y de UCI, fecha de alta de UCI y hospitalaria o fecha de fallecimiento), fecha de diagnóstico de IRA, tipo de IRA (prerrenal, renal, posrenal, enfermedad aguda o crónica), causa de IRA (necrosis tubular aguda, glomerulonefritis aguda, nefritis intersticial aguda, enfermedad sistémica), tipo de enfermedad primaria (médica - tóxica, médica - otra, quirúrgica, obstétrica ) y la creatinina sérica en diferentes momentos durante la hospitalización. Los parámetros de la puntuación SHARF se recopilaron el primer día en que se cumplieron los criterios de ARF. Para los pacientes remitidos a la UCI más tarde en el curso de su ARF, el día de ingreso a la UCI fue el día de inicio. La gravedad global se evaluó con la puntuación APACHE II al inicio y con la puntuación SOFA al diagnóstico de la IRA ya las 24 y 48 horas.

Se midieron los siguientes parámetros de resultado a corto plazo: mortalidad hospitalaria, tiempo de estancia en UCI y hospital y FG al alta hospitalaria según la fórmula de Cockroft y Gault.

Asignación del tratamiento. A partir de los estudios SHARF anteriores, aprendimos que aproximadamente el 50 % de los pacientes necesitarían un tratamiento de TRS. La decisión de tratar de forma conservadora o iniciar TSR quedó a criterio del médico tratante, teniendo en cuenta las normas de buena práctica clínica en este campo. La elección de la modalidad de tratamiento de RRT se aleatorizó dentro de cada estrato de la puntuación SHARF. La asignación al azar se realizó electrónicamente por centro. Para evitar el sesgo de selección, todos los pacientes consecutivos debían ser incluidos. Si un paciente no podía ser aleatorizado por algún motivo, el motivo debía documentarse en el Formulario de informe de caso electrónico (CRF).

Terapia de reemplazo renal. Las técnicas utilizadas para realizar la TSR estaban de acuerdo con los procedimientos estándar de los hospitales participantes. Por ello, todos los centros candidatos cumplimentaron un cuestionario sobre su estrategia actual de sustitución renal en IRA. La estrategia elegida en el protocolo fue el resultado de este cuestionario. Para la IRRT se utilizó un acceso venoso central, una membrana sintética (polisulfona o AN 69) y un dializado de bicarbonato. Se realizó diálisis diaria durante 4-6 horas por sesión con un flujo de sangre de 100-300 ml/min y un flujo de líquido de diálisis de 100-500 ml/min. Para CRRT se utilizó un acceso venoso central y una membrana sintética (polisulfona o AN 69). La hemofiltración veno-venosa continua (CVVH) fue el método preferido. Se continuó durante 24 horas al día con un flujo sanguíneo de 100-200 ml/min, una tasa de sustitución de 1-2 L por hora y se utilizaron soluciones de lactato o bicarbonato. Para ambas modalidades, la anticoagulación se realizó de acuerdo con la práctica del centro, ya sea con heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular o citrato. La modalidad de tratamiento asignada aleatoriamente de IRRT o CRRT debía continuarse diariamente durante al menos 3 días consecutivos. Posteriormente, el tratamiento podría continuarse según las necesidades de los pacientes ya discreción del investigador. La motivación para cualquier cambio en el tratamiento aleatorizado o planificado se registró en el CRF electrónico. Se registraron los datos de todos los tratamientos de RRT, incluida la fecha, el tipo de tratamiento, la duración efectiva, la tasa de ultrafiltración y el riñón artificial.

Cálculo del tamaño de la muestra El cálculo de la muestra se basó en la suposición de que la mortalidad general sería del 50 % como en los estudios SHARF anteriores y que se debía detectar una diferencia del 10 % en la mortalidad entre IRRT y CRRT para que fuera clínicamente relevante. Con un error de primer orden del 5 % y un poder del 80 % se necesitó un tamaño de muestra de 407 pacientes en cada grupo de reemplazo renal. Dado que alrededor del 50 % de los pacientes incluidos serían considerados para terapia de reemplazo renal, se tuvo que incluir un total de 1628 pacientes.

Análisis estadístico. El análisis de los datos se realizó de acuerdo con el principio de intención de tratar. Se realizó un análisis univariante en todos los parámetros para encontrar diferencias significativas entre los grupos utilizando la prueba t de Student y la prueba de Chi cuadrado. Se utilizó el análisis de la tabla de vida para comparar la supervivencia hospitalaria en ambos grupos de tratamiento con la regresión de riesgos proporcionales de Cox para controlar las covariables. El análisis multivariante se realizó mediante regresión logística con la mortalidad como variable de resultado dependiente. Los factores de confusión se seleccionaron si muestran una diferencia significativa en la comparación entre ambas opciones de tratamiento y contribuyen de manera efectiva e independiente al resultado observado. Para el análisis de subgrupos, la selección se basó en la evidencia informada de que estos subgrupos incluían a los pacientes más complicados que mostraban la mayor comorbilidad y mortalidad. La significación estadística se fijó en el .05 nivel (dos lados). Todos los análisis se realizaron con SPSS, versión 12.0.

Junta de Revisión Institucional El protocolo ha sido aprobado inicialmente por el Comité de Ética del Sector Público de Amberes y por el Comité de Ética de cada centro participante. Se ha solicitado un consentimiento informado por escrito a cada paciente o su representante en caso de que el paciente estuviera inconsciente o intubado.